Penyebab dan Penanganan Terkini Anemia Kronis Pada Anak

 

wp-1583975776002.jpgPenyebab dan Penanganan Terkini Anemia Kronis Pada Anak

Audi Yudhasmara, Sandiaz

Anemia kronis tidak memiliki definisi yang tepat. Anemia yang bertahan selama 6 bulan atau lebih (misalnya, herediter spherocytosis [HS]) jelas kronis; Namun, anemia yang berlangsung hanya 2 bulan (misalnya, kekurangan zat besi yang sedang dirawat) juga harus dianggap anemia kronis, dan alasan untuk itu harus dicari.

Sebaliknya, anemia akut berkembang tiba-tiba, dalam hitungan jam atau hari. Anemia akut biasanya karena kehilangan darah akut atau hemolisis akut. Karena masa hidup eritrosit normal adalah sekitar 120 hari, kegagalan sumsum tulang sebagai penyebab anemia selalu menghasilkan anemia kronis yang lambat berkembang. Pengecualian adalah anemia akut yang terjadi pada pasien dengan anemia kronis yang ada. Sebagai contoh, pasien dengan anemia sel sabit yang sudah memiliki anemia kronis dapat mengembangkan anemia akut tambahan karena kegagalan sumsum tulang

Anemia kronis dapat bersifat primer atau sekunder.

Anemia kronis primer

  • Anemia kronis primer adalah anemia kronis sejati, di mana anemia (didefinisikan sebagai tingkat hemoglobin lebih dari 2 standar deviasi di bawah nilai referensi rata-rata untuk usia) adalah bagian dari proses penyakit dasar. Proses penyakit dasar adalah hematologi (misalnya, penyakit sel sabit, HS), dan derajat anemia sangat bervariasi dari etiologi ke etiologi dan dari pasien ke pasien, bahkan dengan etiologi yang sama. (Lihat Etiologi dan Pemeriksaan).

Anemia kronis sekunder

  • Anemia kronis sekunder adalah anemia kronis yang dapat memberikan petunjuk diagnostik untuk patologi yang mendasarinya. Mereka adalah konsekuensi dari masalah nonhematologis (misalnya, kehilangan darah kronis, gagal ginjal kronis, osteomielitis, penyakit radang usus, TBC).

Sebagai contoh, sebuah studi retrospektif oleh Aljomah dkk menemukan bahwa pada pasien anak dengan penyakit radang usus, 67,31% memiliki anemia pada diagnosis, dengan 38,46% memiliki anemia pada penyakit kronis dengan sendirinya dan 28,85% memiliki anemia defisiensi besi sendiri atau menderita kedua zat besi. anemia defisiensi dan anemia penyakit kronis.

Epidemiologi

  • Prevalensi keseluruhan anemia kronis bervariasi dengan kelompok etnis, lokasi geografis, jenis kelamin, usia, dan faktor lainnya. Di seluruh dunia, kekurangan zat besi yang tidak terdiagnosis mungkin merupakan penyebab paling umum dari anemia kronis yang terisolasi, terutama pada anak-anak berusia 1-5 tahun dan pada remaja. Ini mungkin mencerminkan zat besi yang tidak mencukupi dan / atau efek dari infestasi parasit kronis (misalnya, cacing tambang). (Anemia juga terlihat pada orang dengan keadaan malnutrisi umum tetapi tidak sebagai temuan yang terisolasi.)
  • Pada populasi Mediterania dan Timur Tengah, sifat β-thalassemia merupakan pertimbangan penting dalam diagnosis banding anemia kronis pada segala usia; α-thalassemia terlihat lebih umum di Asia Tenggara, India, dan Timur Tengah).
  • Anemia kronis adalah masalah kesehatan masyarakat yang utama di negara berkembang dan terbelakang. Prevalensinya jauh lebih tinggi daripada di negara maju. Hal ini paling sering disebabkan oleh kekurangan nutrisi, termasuk kekurangan zat besi, dan diperparah oleh infestasi parasit, malaria, penyakit human immunodeficiency virus (HIV), dan infeksi lainnya. Studi Global Burden of Disease 2013 menemukan bahwa anemia defisiensi besi mempengaruhi 619 juta anak-anak dan remaja pada tahun 2013, menjadikannya penyebab utama tahun-tahun hidup dengan kecacatan pada kelompok usia ini. [8] Perawatan dan pencegahan anemia kronis memerlukan upaya global untuk meningkatkan status gizi umum dan menghilangkan infeksi umum. Faktor penting tambahan adalah hemoglobinopati yang lazim di daerah yang terinfeksi malaria.
  • Migrasi populasi yang meningkat baru-baru ini dari daerah endemik hemoglobinopati ke negara-negara Eropa Utara dan Amerika Utara telah menciptakan masalah diagnostik dan manajemen baru untuk negara-negara yang sebelumnya belum pernah mengalami jenis tantangan ini. Area endemik hemoglobinopati adalah negara-negara Mediterania, negara-negara Asia India, negara-negara Asia Tenggara, dan negara-negara Afrika sub-Sahara. Hemoglobinopati dengan frekuensi signifikan di wilayah ini adalah talasemia alfa dan beta, anemia sel sabit, penyakit hemoglobin C dan hemoglobin E, dan kombinasi dari hemoglobinopati ini. Pasien dengan hemoglobinopati ini datang dengan anemia kronis.

Demografi terkait ras

  • Kelompok ras tertentu jauh lebih mungkin mewarisi anemia daripada yang lainnya. Sindrom Hemoglobin S biasanya (walaupun tidak selalu) terlihat pada populasi asal Afrika tengah; sindrom hemoglobin C terlihat pada populasi asal Afrika barat. Sindrom hemoglobin D biasanya terlihat pada populasi di India utara, dan sindrom hemoglobin E terlihat pada populasi di Asia Tenggara. Beta-thalassemia terlihat di populasi Mediterania, Timur Tengah, dan Asia Tenggara, Afrika, dan India, sementara α-thalassemia terlihat pada populasi Afrika, Timur Tengah, dan Asia.
  • Anemia kronis akibat defisiensi G-6-PD lebih mungkin terjadi pada individu yang berasal dari Mediterania, Timur Tengah, atau Asia Tenggara. Namun, laki-laki kulit hitam memiliki prevalensi tinggi defisiensi G-6-PD yang menyebabkan episode hemolitik (episode hemolitik akut, bukan anemia kronis) setelah terpapar oksidan kuat, seperti bola ngengat.

Demografi terkait jenis kelamin

  • Laki-laki jauh lebih mungkin memiliki kekurangan G-6-PD daripada perempuan, meskipun anemia kronis karena kekurangan enzim ini pada orang kulit hitam jarang terjadi.
  • Anemia hemolitik imun lebih sering terjadi pada wanita remaja karena prevalensi penyakit autoimun yang lebih tinggi.
  • Kekurangan zat besi kronis atau anemia defisiensi besi kronis relatif sering terjadi pada remaja yang sedang menstruasi.
    Demografi terkait usia
  • Anemia pediatrik yang paling umum adalah anemia defisiensi besi. Ini paling lazim dari usia 6 bulan hingga 3 tahun. Terjadinya anemia Diamond-Blackfan biasanya pada awal masa bayi. Erythroblastopenia masa kanak-kanak (TEC) transien biasanya mempengaruhi pasien berusia 6 bulan hingga 6 tahun.
  • Terjadinya hemoglobinopati homozigot atau berlipat ganda heterozigot (mutasi rantai-β seperti penyakit sel sabit, penyakit hemoglobin E, sifat β-talasemia) terjadi pada masa bayi, sedangkan mutasi rantai α (α-talasemia, penyakit H hemoglobin) bermanifestasi segera setelah lahir .
  • Masa balita adalah masa keracunan timbal.
  • Onset menstruasi menyebabkan kerentanan terhadap kekurangan zat besi.

1511070437380_crop_952x164.jpgPenyebab

Seperti halnya anemia akut, anemia kronis diklasifikasikan ke dalam 3 kategori utama berikut:

  • Penurunan produksi sel darah merah
  • Peningkatan kerusakan sel darah merah (hemolisis)
  • Kehilangan darah

Penurunan produksi sel darah merah

  • Aplasia sumsum dapat melibatkan satu baris sel, seperti pada anemia Diamond-Blackfan (yaitu aplasia sel darah merah murni), atau mungkin melibatkan semua garis sel, seperti pada anemia aplastik.
  • Erythroblastopenia masa kanak-kanak (TEC) transien adalah bentuk yang paling umum dari masa kecil aplasia sel darah merah murni. Kisaran usia puncak untuk TEC adalah 6 bulan hingga 6 tahun. Biasanya dipicu oleh penyakit virus. Dalam kebanyakan kasus, virus spesifik belum diidentifikasi, meskipun human herpesvirus tipe 6 dan parvovirus B19 telah dianggap sebagai penyebab dalam beberapa kasus. Pemulihan spontan adalah aturannya, tetapi pemulihan kadang-kadang berkepanjangan, membutuhkan transfusi darah. Biasanya, jumlah retikulosit adalah nol. Tidak seperti anemia Diamond-Blackfan, mean corpuscular volume (MCV) tidak meningkat.
  • Anemia Fanconi (yaitu, anemia aplastik kongenital) adalah herediter (autosom resesif) dan dikaitkan dengan kelainan fenotipik lainnya (lihat Pemeriksaan Fisik). Meskipun merupakan anemia bawaan, kelainan hematologis termasuk anemia mungkin tidak tampak sampai usia 7-8 tahun.
  • Anemia aplastik yang didapat terlihat pada semua usia pada pasien yang sehat.
  • Penggantian sumsum mungkin melibatkan sel tumor, jaringan fibrosa, atau granuloma. Keganasan yang bermetastasis ke sumsum tulang yang mengakibatkan anemia termasuk neuroblastoma, penyakit Hodgkin, limfoma non-Hodgkin (walaupun keterlibatan sumsum yang luas menghasilkan perubahan definisi leukemia), rhabdomyosarcoma, dan tumor tulang primer.
  • Leukemia adalah keganasan yang paling umum di masa kanak-kanak dan mungkin hanya disertai anemia. Pada bayi dan anak kecil, neuroblastoma harus dipertimbangkan. Leukemia myelocytic kronis, walaupun jarang, dapat juga muncul sebagai anemia kronis.
  • Myelofibrosis dengan metellasia myeloid dapat bermanifestasi sebagai jaringan fibrosa yang menyerang sumsum dengan cara yang tidak terkontrol; ini adalah salah satu kondisi dalam spektrum myeloproliferative dari premalignancies.
  • Granuloma dapat terjadi dengan salah satu TORCH (yaitu, toksoplasmosis, infeksi lain, rubella, infeksi cytomegalovirus, herpes simpleks) infeksi pada neonatus atau pasien dari segala usia dengan tuberkulosis milier.
  • Gangguan produksi eritropoietin terjadi pada anemia gagal ginjal dan mungkin merupakan penjelasan parsial anemia penyakit kronis.
  • Defisiensi nutrisi terjadi, seperti terlihat pada defisiensi besi atau defisiensi asam folat atau vitamin B-12. Malnutrisi energi-protein juga terkait dengan anemia kronis.
  • Hemoglobinopati dari tipe kurang produksi terjadi, seperti yang terlihat pada sindrom thalassemia heterozigot. Hemoglobin normal diproduksi kurang karena mutasi yang mempengaruhi produksi rantai α-globin atau β-globin.
  • Kemoterapi (kemoterapi pemeliharaan jangka panjang) dapat menyebabkan penekanan sintesis asam deoksiribonukleat (DNA).
  • Anemia diserythropoietic kongenital dapat menyebabkan eritropoiesis displastik dan eritropoiesis yang tidak efektif, ditandai dengan prekursor sel darah merah yang tidak normal (eritroblas multinukleat dan / atau eritroblast raksasa) di sumsum tulang.
  • Sekelompok anemia bawaan, hipokromik, mikrositik jarang yang tidak menanggapi terapi besi telah dijelaskan. Salah satunya adalah karena mutasi gen protein pemrosesan besi, transporter logam dimeric 1 (DMT-1). Hal ini bermanifestasi pada masa bayi awal karena anemia defisiensi besi refrakter terhadap terapi besi. Hal ini ditandai dengan peningkatan serum feritin, serum besi, dan saturasi besi. Anemia serupa (anemia defisiensi besi refrakter besi [IRIDA]), karena mutasi pada gen TMPRSS6 (yang mengkode transmembran serine protease), telah dijelaskan pada banyak pasien. Pasien-pasien ini mengekspresikan peningkatan jumlah hepcidin secara tidak tepat, sehingga mencegah penyerapan zat besi dari usus dan melepaskan zat besi dari makrofag.

Peningkatan kerusakan sel darah merah (hemolisis)

  • Penyebab hemolisis ekstracorpuskuler meliputi (1) cedera mekanik pada sel darah merah (misalnya, sindrom hemolitik-uremik [HUS], purpura trombositopenik trombotik [TTP], koagulopati intravaskular diseminata kronis [DIC], hemangioma raksasa [fenomena Kasabach-Merritt], kardiak) cacat katup [biasanya prostetik], luka bakar termal); (2) antibodi (hemolisis autoimun kronis [hangat atau dingin]); (3) infeksi, obat-obatan, dan racun; dan (4) hipersplenisme (sekunder akibat splenomegali akibat apa pun).
  • Penyebab intrinsik hemolisis meliputi (1) defek membran sel darah merah (HS, elliptocytosis, stomatocytosis, acanthocytosis, paroxysmal nocturnal hemoglobinuria), (2) kelainan enzim sel darah merah (glukosa-6-fosfat dehidrogenase [G-6-PD] defisiensi, piruvat, piruvat) defisiensi kinase, defisiensi glutathione synthetase), dan (3) hemoglobinopati (homozigot hemoglobin S, C, D, E atau talasemia atau heterozigot ganda hemoglobin di atas dan tidak stabil, seperti Hb Köln).
  • Anemia karena kehilangan darah

Berikut ini dapat menyebabkan anemia:

  • Pendarahan gaib, biasanya dalam jumlah yang tidak dapat dikenali melalui saluran GI
  • Kehilangan darah melalui paru-paru (mis., Hemosiderosis paru idiopatik)
  • Kehilangan darah melalui ginjal (mis., Hemoglobinuria nokturnal paroksismal)
  • Kehilangan darah menstruasi yang berlebihan akibat koagulopati (misalnya, penyakit von Willebrand) atau dismenore

1517274038875-5.jpgTanda dan Gejala

  • Riwayat Kesehatan Sebelumnya
  • Pasien dengan anemia kronis biasanya tidak menunjukkan gejala, bahkan dengan kadar hemoglobin yang sangat rendah.
  • Gejala lebih sering berhubungan dengan penyebab yang mendasarinya; misalnya, lekas marah, pagofagia (makan es), dan kelesuan dapat terjadi jika anemia disebabkan oleh kekurangan zat besi; parestesia tangan dan kaki, jika anemia disebabkan oleh kekurangan vitamin B-12; nyeri kuadran kiri atas, jika anemia akibat HS dan splenomegali; intoleransi terhadap makanan berlemak, jika anemia disebabkan oleh hemolisis kronis dengan kolelitiasis berikutnya; dan sembelit dan intoleransi dingin, jika anemia adalah hasil dari hipotiroidisme. Penyakit celiac yang tidak terdeteksi atau gagal ginjal terkadang bermanifestasi sebagai anemia kronis dan gagal tumbuh. Diare dan nyeri perut intermiten dan anemia kronis mungkin disebabkan oleh penyakit Crohn atau penyakit seliaka.
  • Kadar hemoglobin serendah 5-6 g / dL dapat ditoleransi dengan baik pada sebagian besar pasien, dan pasien tidak memerlukan transfusi. Namun, orang tua sering mencatat bahwa pasien menjadi jauh lebih aktif setelah transfusi.
  • Tanyakan dengan hati-hati tentang bukti kehilangan darah (misalnya, hemoptisis, hematochezia, melena, tinja yang masih menempel, hematuria, menoragia). Di daerah endemik, riwayat lesi kulit papulovesicular pada kaki mungkin menyarankan diagnosis kutu cacing tambang.
  • Usia selalu menjadi pertimbangan penting. Kekurangan zat besi gizi terlihat pada bayi yang lebih tua dan balita (usia 6 bulan sampai 3 tahun), sedangkan kekurangan zat besi karena kehilangan darah terjadi pada anak perempuan yang sedang menstruasi. Kekurangannya bisa sangat parah, tetapi transfusi hanya diindikasikan dalam keadaan yang jarang terjadi akibat gagal jantung keluaran tinggi.
  • Jenis kelamin pasien harus selalu dipertimbangkan dalam anemia hemolitik. Kekurangan G-6-PD yang parah dapat dilihat sebagai anemia nonspherositik kronis, biasanya pada pria.
  • Etnisitas merupakan faktor dalam hemoglobinopati. Sindrom Hemoglobin S biasanya terlihat pada populasi asal Afrika tengah. Sindrom Hemoglobin C terlihat pada populasi yang berasal dari Afrika barat. Sindrom Hemoglobin D biasanya terlihat pada populasi di India utara. Sindrom hemoglobin E terlihat pada populasi di Asia Tenggara. Beta-thalassemia terlihat di populasi Mediterania, Timur Tengah, India, dan Asia Tenggara. Talasemia yang melibatkan rantai β secara klinis diam pada bulan-bulan pertama kehidupan dan menjadi jelas hanya setelah 6-9 bulan karena penghentian produksi rantai γ. Alpha-thalassemia terlihat pada populasi Afrika, Timur Tengah, dan Asia.
  • Riwayat diet penting sehubungan dengan jumlah dan sumber susu yang dikonsumsi oleh bayi dan balita dan risiko kekurangan zat besi kronis (24 ons susu / hari atau lebih merupakan faktor risiko yang jelas untuk defisiensi zat besi pada bayi dan anak kecil) . Keengganan makanan (misalnya, pada sayuran berdaun) dapat menyebabkan kecenderungan kekurangan asam folat. Kekurangan asam folat juga terjadi pada anak-anak yang diberi makan secara eksklusif dengan susu kambing. Diet tertentu (misalnya, pola makan vegan) dapat menyebabkan kekurangan vitamin B-12 jika dilanjutkan selama beberapa tahun.
  • Kehilangan darah dalam waktu lama menyebabkan kekurangan zat besi. Infeksi atau peradangan kronis, seperti pielonefritis kronis, endokarditis bakterial, osteomielitis, atau rematik idiopatik remaja, menyebabkan anemia pada penyakit kronis. Setiap proses inflamasi, seperti gagal ginjal kronis atau penyakit kolagen kronis, juga menyebabkan anemia penyakit kronis. Nyeri episodik di dada, perut, atau ekstremitas mungkin disebabkan oleh krisis penyakit sel sabit yang vasooklusif.
  • Obat-obatan dengan sifat oksidan memicu hemolisis karena defisiensi G-6-PD, dan hemolisis dapat menjadi kronis jika obat dilanjutkan untuk jangka waktu yang lama. Paparan racun sumsum diketahui, seperti benzena atau antibiotik kloramfenikol, dapat menyebabkan anemia aplastik beberapa bulan setelah paparan aktual.
  • Riwayat neonatal dapat memberikan informasi berguna mengenai proses bawaan yang mungkin terlewatkan yang dimanifestasikan setelah lahir. Ikterus yang berlebihan saat bayi baru lahir mungkin merupakan petunjuk untuk defisiensi HS atau G-6-PD.
  • Riwayat keluarga sangat penting dalam anemia herediter apa pun. Anemia terjadi pada keluarga dengan sindrom thalassemia. Batu empedu, kolesistektomi dini, dan splenomegali sering terjadi pada keluarga dengan HS.

Pemeriksaan fisik

  • Tanda-tanda vital, berbeda dengan mereka yang mengalami anemia akut (seperti anemia karena kehilangan darah akut), jarang abnormal pada pasien dengan anemia kronis, karena mekanisme adaptif berkembang dengan baik. Takikardia saat beraksi biasanya satu-satunya pengecualian untuk aturan ini.
  • Kurva pertumbuhan dapat dipengaruhi oleh anemia kronis, biasanya secara simetris, meskipun lingkar kepala tidak terpengaruh.
  • Anemia Fanconi ditandai oleh beberapa atau semua ciri-ciri dysmorphic berikut: bertubuh kecil, kepala kecil, tidak ada ibu jari, dan bintik-bintik café-au-lait.
  • Hemolisis kronis dengan hematopoiesis ekstramedular, seperti β-thalassemia mayor atau anemia sel sabit, dapat menyebabkan atasan frontal dan pipi yang menonjol.
  • Pallor mungkin sulit untuk dihargai kecuali dicari dengan cermat. Pucat konjungtiva, lapisan kuku, lipatan telapak tangan, atau gusi dapat dikenali. Orang tua dan teman-teman biasanya tidak melihat adanya perbedaan, karena masalahnya kronis.
  • Scleral icterus sering ditemukan pada anemia hemolitik kronis. Iterus bertambah dan menyusut.
  • Petechiae dan memar yang berlebihan dapat mengindikasikan trombositopenia akibat aplasia sumsum atau penggantian oleh sel-sel ganas. Lebih jarang, temuan yang sama dapat mencerminkan vaskulitis akibat infeksi atau penyakit kolagen vaskular.
  • Lesi papulovesikular pada kaki mungkin menunjukkan infestasi cacing tambang.
  • Murmur sistolik mungkin jelas dan biasanya paling keras di sepanjang batas sternum kiri, sebagaimana yang sesuai pada murmur aliran apa pun.
  • Irama berpacu, kardiomegali, dan pembesaran hati dapat mengindikasikan gagal jantung kongestif dini.
  • Splenomegali dapat mengindikasikan hemolisis kronis, seperti pada HS, atau eliptositosis. Ini mungkin juga menyarankan hipersplenisme karena banyak penyebab, seperti hipertensi portal atau penyakit penyimpanan. Hipersplenisme biasanya juga menyebabkan leukopenia dan trombositopenia ringan. Splenomegali juga dapat mengindikasikan leukemia, mielofibrosis, kelainan mieloproliferatif, atau sindrom mielodisplastik.

Diagnosis Banding

Pertimbangan Diagnostik

Kondisi yang perlu dipertimbangkan dalam diagnosis banding anemia kronis pediatrik, selain yang ada di bagian selanjutnya, meliputi yang berikut:

  • Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)
  • Anemia diserythropoietic bawaan
  • Anemia Berlian-Blackfan
  • Defisiensi enzim sel darah merah, termasuk defisiensi G-6-PD, defisiensi piruvat kinase, dan defisiensi glutathione synthetase
  • Limfohistiositosis hemofagositik (HLH), bawaan atau didapat
  • Anemia defisiensi besi refraktori besi (IRIDA)
  • Kekurangan zat besi gizi
  • Hemoglobinuria nokturnal paroksismal
  • Aplasia sel darah merah murni
  • Radang sendi
  • Anemia sideroblastik
  • Hemoglobinopati yang tidak stabil
  • Infeksi cacing tambang
  • Hipotiroidisme
  • Sindrom Myelodysplastic
  • Myelofibrosis
  • Lupus erythematosus sistemik
  • Talasemia
  • Kelainan protein membran sel darah merah, termasuk HS, eliptositosis herediter, piropoikilositosis, dan xerositosis herediter

Diagnosis Banding

  • Porfiria Akut
  • Thalassemia alfa
  • Anemia Penyakit Kronis dan Gagal Ginjal
  • Anemia Donol-Landsteiner Hemolytic
  • Manajemen Toxisitas Timbal yang Muncul
  • Sindrom Evans
  • Fanconi Anemia
  • Hipersplenisme
  • Leukemia dan Neoplasia Ganas
  • Elliptocytosis herediter Anak dan Gangguan Terkait
  • Toksisitas Timbal Pediatrik
  • Anemia Megaloblastik Pediatrik
  • Sindrom Myelodysplastic Pediatrik
  • Anemia Sel Sabit
  • Erythroblastopenia sementara dari Anak

1517273862674-5.jpg

Pertimbangan Pendekatan

  • Anemia kronis perlu mendapat perhatian segera, jika tidak langsung.
  • Akal sehat harus menang dalam mengakui bahwa, meskipun anemia mungkin sangat mendalam, pasien biasanya sehat. Dalam keadaan ini, adalah bijaksana untuk tidak mengikuti tingkat hemoglobin terlalu dekat dan dengan demikian menciptakan kekhawatiran yang tidak perlu dalam keluarga. Ketika mekanisme adaptasi fisiologis ada, kebanyakan anak baik-baik saja, dan apa yang tidak normal pada orang lain menjadi normal pada anak-anak ini. Pada titik ini, seni kedokteran lebih diutamakan daripada ilmu kedokteran.
  • Pasien dengan anemia kronis jarang membutuhkan perawatan rawat inap, bahkan selama proses diagnostik. Atasi komplikasi secara ad hoc.

Transfusi

  • Pengecualian dari gagal jantung output tinggi yang akan datang adalah masalah yang paling penting. Kegagalan hasil tinggi adalah satu-satunya alasan transfusi darah diperlukan.
  • Transfusi sel darah merah harus dilakukan dengan hati-hati; ekspansi volume intravaskular yang cepat dapat menyebabkan gagal jantung kongestif pada pasien yang mendapat kompensasi baik. Dua alikuot RBC kecil atau lebih mungkin perlu diberikan, dengan beberapa jam reekuilibrasi antar transfusi.
  • Ekspansi volume yang cepat dengan saline normal, biasanya dilakukan di gawat darurat pada anak-anak yang anemia kronis, juga dapat menyebabkan gagal jantung kongestif. Seseorang perlu menilai manfaat dan risiko ekspansi volume dalam situasi ini sebelum seseorang memutuskan untuk memberikan bolus salin normal.
  • Operasi elektif biasanya dapat dilakukan tanpa transfusi pra operasi selama darah tersedia.
  • Untuk pasien yang membutuhkan dukungan transfusi jangka panjang, identifikasi sejumlah donor darah khusus diperlukan. Donor dipilih atas dasar crossmatching antigenik terperinci dengan pasien dengan harapan menghindari pengembangan hemolisis yang dimediasi imun. Dapatkan nilai serum feritin setiap 6-10 unit transfusi. Jika ferritin melebihi 1000 μg / L, mulai terapi deferasirox atau deferoxamine.

Splenektomi

  • Splenektomi sering diindikasikan pada pasien dengan HS, tetapi belum tentu selama usia anak. Tunda splenektomi sampai pasien berusia 8-9 tahun, saat itu kekebalan terhadap bakteri yang terbungkus sudah mapan. Biasanya, ini juga sebelum hemolisis cukup untuk menghasilkan batu empedu bilirubin telah terjadi. Namun, pada beberapa pasien, sekuestrasi limpa berulang terjadi, memerlukan splenektomi sebelumnya. Variasi intrafamilial sering terjadi dalam hal keparahan anemia; dengan demikian, riwayat splenektomi anak pada orang tua tidak selalu mengindikasikan perlunya splenektomi pada anak yang terkena.

Pencegahan Anemia

  • Anemia defisiensi zat besi dapat dicegah dengan memulai pemberian zat besi tambahan saat bayi disapih dari ASI atau susu formula biasa pada usia 8-12 bulan; 1-2 mg / kg / d unsur besi biasanya cukup untuk mencegah anemia defisiensi besi. Pengobatan anemia defisiensi besi membutuhkan dosis zat besi yang lebih tinggi, biasanya unsur besi 6 mg / kg / hari, setidaknya selama 3 bulan.
  • Bayi dari ibu vegan yang secara eksklusif menyusui dapat mengalami anemia megaloblastik dan tanda-tanda neurologis karena defisiensi B12. Bayi-bayi ini harus diberi suplemen B12.
  • Ada kekhawatiran mengenai efek perkembangan potensial dari paparan zat besi berlebih pada anak usia dini. Dalam evaluasi acak formula yang rendah zat besi dibandingkan yang ditambahkan zat besi di Chili, tindak lanjut 10 tahun menunjukkan adanya defisit neurokognitif halus khususnya pada bayi dengan kadar hemoglobin yang lebih tinggi pada saat pengacakan.

Terapi Medikamentosa

Obat ditentukan oleh gangguan yang mendasarinya.

  • Anemia kronis akibat kelainan sel darah merah intrinsik seperti hemoglobinopati, hemoglobin yang tidak stabil, kelainan membran sel darah merah, dan kelainan enzim sel darah merah tidak memerlukan obat-obatan tertentu.
  • Anemia gizi dapat diobati dengan suplemen faktor kekurangan.
  • Erythropoietin rekombinan telah berguna dalam mengelola anemia terkait dengan gagal ginjal kronis, rheumatoid arthritis, AIDS, dan yang lebih baru pada pasien dengan mutasi DMT1. Kadar hemoglobin dan perasaan kesejahteraan umum telah jauh meningkat pada pasien sejak eritropoietin rekombinan menjadi tersedia secara komersial.

Vitamin Vitamin penting untuk metabolisme normal dan sintesis DNA.

  • Cyanocobalamin (Vitamin B12, Athlete, CaloMist) Vitami ini digunakan untuk mengobati anemia megaloblastik akibat defisiensi vitamin B-12. Deoxyadenosylcobalamin dan hydroxocobalamin adalah bentuk aktif vitamin B-12 pada manusia. Vitamin B-12 disintesis oleh mikroba tetapi bukan manusia atau tanaman. Defisiensi dapat terjadi akibat defisiensi faktor intrinsik (anemia pernisiosa), gastrektomi parsial atau total, atau penyakit ileum distal. Defisiensi pada awalnya dan biasanya bermanifestasi sebagai anemia makrositik, meskipun gejala neurologis mungkin ada. Mereka juga dapat menyebabkan kebingungan atau delirium pada pasien usia lanjut. Vitamin Ini penting untuk eritropoiesis normal dan diperlukan untuk fungsi saraf yang sehat dan fungsi normal sel yang tumbuh cepat.
  • Zat Besi Mineral ini berguna untuk pengobatan anemia defisiensi besi.
    • Fero sulfat Fero sulfat adalah pengobatan andalan untuk pasien dengan anemia defisiensi besi. Ini digunakan sebagai blok bangunan untuk sintesis hemoglobin dalam mengobati anemia. Ini memungkinkan transportasi oksigen melalui hemoglobin dan diperlukan untuk proses oksidatif jaringan hidup. Pengobatan harus dilanjutkan selama sekitar 2 bulan setelah koreksi anemia dan penyebab etiologi untuk mengisi kembali cadangan besi tubuh. Besi sulfat adalah bentuk besi yang paling umum dan tidak mahal yang digunakan. Tablet mengandung 50-60 mg garam besi. Garam besi lainnya digunakan dan dapat menyebabkan ketidaknyamanan usus karena mengandung dosis besi yang lebih kecil (25-50 mg). Larutan oral dari besi besi tersedia untuk digunakan pada populasi anak. Anemia defisiensi zat besi dapat dicegah dengan memulai pemberian zat besi tambahan saat bayi disapih dari ASI atau susu formula biasa pada usia 8-12 bulan. Para penulis merekomendasikan 6 mg / kg / d unsur besi selama 6 bulan untuk bayi dan anak-anak dengan anemia defisiensi besi berat. Harap dicatat dosisnya didasarkan pada berat unsur besi, bukan dari garam besi.

Faktor Stimulasi Koloni Obat ini digunakan untuk mengelola anemia yang berkaitan dengan gagal ginjal kronis, rheumatoid arthritis, dan AIDS.

  • Epoetin alfa (Procrit, Epogen) Obat ini adalah glikoprotein murni yang diproduksi dari sel mamalia dan dimodifikasi dengan kode gen untuk erythropoietin manusia (EPO). Urutan asam amino identik dengan EPO endogen. Aktivitas biologisnya meniru EPO urin manusia, yang merangsang pembelahan dan diferensiasi sel-sel progenitor eritroid yang dilakukan dan menginduksi pelepasan retikulosit dari sumsum tulang ke dalam aliran darah.

Chelation Kelebihan zat besi (biasanya dari beberapa transfusi) mungkin memerlukan terapi chelation, yang biasanya dimulai ketika tingkat ferritin lebih besar dari 1000 ng / mL.

  • Deferoxamine mesylate (Desferal) Deferoxamine mudah larut dalam air. Sekitar 8 mg zat besi terikat oleh 100 mg deferoxamine. Deferoxamine diekskresikan dalam urin dan empedu dan mengubah warna urin menjadi merah. Ini mudah chelates besi dari ferritin dan hemosiderin tetapi tidak dari transferin. Paling efektif bila diberikan pada sirkulasi secara terus menerus melalui infus. Deferoxamine dapat diberikan melalui injeksi IM, infus lambat, bolus SC, atau infus terus menerus. Itu tidak efektif chelate logam jejak lain yang penting gizi.
  • Deferasirox (Exjade, Jadenu, Jadenu Sprinkle) Deferasirox tersedia sebagai tablet untuk suspensi oral. Ini adalah agen chelating besi oral yang ditunjukkan untuk mengurangi konsentrasi zat besi hati pada orang dewasa dan anak-anak yang menerima transfusi sel darah merah berulang. Deferasirox mengikat besi dengan afinitas tinggi dalam rasio 2: 1. Itu disetujui untuk perawatan mengobati kelebihan zat besi kronis karena banyak transfusi darah. Inisiasi pengobatan direkomendasikan ketika bukti kelebihan zat besi kronis (yaitu, transfusi sekitar 100 mL / kg RBC yang dikemas [sekitar 20 U untuk 40-orang orang] dan tingkat feritin serum secara konsisten> 1000 ug / L) dicatat.
  • Deferiprone (Ferriprox) 1,2 dimethyl-3-hydroxypyridine-4-one adalah anggota dari keluarga chelators hydroxypyridine-4-one (HPO) yang membutuhkan 3 molekul untuk mengikat sepenuhnya besi (III), masing-masing molekul menyediakan 2 situs koordinasi (chelation bidentate) . Waktu paruh adalah sekitar 2 jam. Metabolit yang tidak aktif sebagian besar diekskresikan dalam urin. Deferiprone diindikasikan untuk kelebihan zat besi transfusi yang disebabkan oleh sindrom thalassemia ketika terapi chelation saat ini tidak memadai

Komplikasi

Komplikasi yang mengancam kesehatan jangka panjang seringkali merupakan fungsi dari kondisi primer yang menyebabkan anemia sekunder.

  • Kelebihan zat besi: Pantau pasien dengan anemia kronis primer untuk menghindari kelebihan zat besi (yang kadang-kadang dapat timbul karena peningkatan penyerapan zat besi, bahkan tanpa adanya transfusi kronis) atau perluasan rongga sumsum, seperti halnya dengan talasemia.
  • Krisis aplastik: Krisis aplastik yang disebut dapat terjadi pada pasien dengan anemia hemolitik kronis. Ini ditandai dengan penurunan kadar hemoglobin secara tiba-tiba dengan reticulocytopenia. Pasien yang biasanya mendapat kompensasi anemia dapat mengalami gagal jantung karena penurunan hemoglobin yang tiba-tiba. Dalam kebanyakan kasus, pasien memerlukan transfusi darah. Penyebabnya biasanya akibat infeksi parvovirus B19 dan penghentian erythropoiesis. Ketika pasien mengembangkan antibodi terhadap virus, mereka secara spontan pulih. Deteksi DNA parvovirus dengan uji reaksi rantai-polimerase (PCR) atau demonstrasi antibodi immunoglobulin M (IgM) parvovirus B19 adalah diagnostik. Namanya, krisis aplastik adalah keliru, karena leukopenia dan trombositopenia tidak diamati.
  • Hipersplenisme: Pantau setiap pasien dengan splenomegali yang signifikan (limpa teraba dengan pemeriksaan fisik) untuk hipersplenisme.
  • Defisiensi folat: Hindari defisiensi asam folat dengan menggunakan suplementasi pada pasien dengan anemia hemolitik kronis.
  • Cholelithiasis dan cholecystitis: Tanyakan pasien tentang gejala cholelithiasis.
  • Gagal untuk berkembang
  • Gagal jantung
  • Infark serebral: Pada sejumlah kecil anak-anak dengan anemia berat (Hb 2,4 dan 3,7), lesi infark serebral yang diam ditunjukkan pada MRI yang dilakukan sebagai bagian dari studi penelitian. Beberapa dari mereka menunjukkan kelainan neurologis yang halus dengan pemeriksaan neurologis yang cermat. Konsekuensi jangka panjang dari lesi ini tidak diketahui dalam hal fungsi neurologis anak.
  • Stroke iskemik: Sebuah studi oleh Baker dkk menetapkan bahwa di antara pembuangan rumah sakit anak-anak Afrika-Amerika, penyakit sel sabit paling umum terkait dengan stroke iskemik, terdapat pada 29% kasus tersebut.

Referensi

  • Aljomah G, Baker SS, Schmidt K, et al. Anemia in Pediatric Inflammatory Bowel Disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Sep. 67 (3):351-5.
  • Dowling MM, Quinn CT, Plumb P, Rogers ZR, Rollins NK, Koral K. Acute silent cerebral ischemia and infarction during acute anemia in children with and without sickle cell disease. Blood. 2012 Nov 8. 120(19):3891-7
  • Baker C, Grant AM, George MG, Grosse SD, Adamkiewicz TV. Contribution of Sickle Cell Disease to the Pediatric Stroke Burden Among Hospital Discharges of African-Americans-United States, 1997-2012. Pediatr Blood Cancer. 2015 Dec. 62 (12):2076-81.
  • Skeppner G, Kreuger A, Elinder G. Transient erythroblastopenia of childhood: prospective study of 10 patients with special reference to viral infections. J Pediatr Hematol Oncol. 2002 May. 24(4):294-8.
  • Penchansky L, Jordan JA. Transient erythroblastopenia of childhood associated with human herpesvirus type 6, variant B. Am J Clin Pathol. 1997 Aug. 108(2):127-32.
  • Prassouli A, Papadakis V, Tsakris A, Stefanaki K, Garoufi A, Haidas S. Classic transient erythroblastopenia of childhood with human parvovirus B19 genome detection in the blood and bone marrow. J Pediatr Hematol Oncol. 2005 Jun. 27(6):333-6.
  • Iolascon A, Camaschella C, Pospisilova D, Piscopo C, Tchernia G, Beaumont C. Natural history of recessive inheritance of DMT1 mutations. J Pediatr. 2008 Jan. 152(1):136-9.
  • Global Burden of Disease Pediatrics Collaboration, Kyu HH, Pinho C, et al. Global and National Burden of Diseases and Injuries Among Children and Adolescents Between 1990 and 2013: Findings From the Global Burden of Disease 2013 Study. JAMA Pediatr. 2016 Mar 1. 170 (3):267-87
  • Henderson S, Timbs A, McCarthy J, Gallienne A, Van Mourik M, Masters G. Incidence of haemoglobinopathies in various populations – the impact of immigration. Clin Biochem. 2009 Dec. 42(18):1745-56.
  • Williams TN, Weatherall DJ. World distribution, population genetics, and health burden of the hemoglobinopathies. Cold Spring Harb Perspect Med. 2012 Sep. 2(9):a011692.
  • Weatherall DJ. The inherited diseases of hemoglobin are an emerging global health burden. Blood. 2010 Jun 3. 115(22):4331-6.
  • Baker RD, Greer FR. Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young children (0-3 years of age). Pediatrics. 2010 Nov. 126(5):1040-50.

 

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout /  Ubah )

Foto Google

You are commenting using your Google account. Logout /  Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout /  Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout /  Ubah )

Connecting to %s