Manifestasi Klinis Dan Penanganan Poststreptococcal Glomerulonephritis Akut

wp-1583975776002.jpg

Manifestasi Klinis Dan Penanganan Poststreptococcal Glomerulonephritis Akut

Audi Yudhasmara , Sandiaz Yudhasmara

Glomerulonefritis akut adalah penyakit yang ditandai dengan munculnya edema, hematuria, proteinuria, dan hipertensi secara tiba-tiba. Ini adalah penyakit representatif sindrom nefritik akut di mana peradangan glomerulus dimanifestasikan oleh proliferasi elemen seluler sekunder akibat mekanisme imunologis. Glomerulonefritis poststreptococcal imut (APSGN) dihasilkan dari infeksi kulit sebelumnya (impetigo) atau tenggorokan (faringitis) yang disebabkan oleh strain nefritogenik streptokokus beta-hemolitikik kelompok A. Konsep streptokokus nefritogenik pada awalnya dikembangkan oleh Seegal dan Earl pada tahun 1941, yang mencatat bahwa demam rematik dan glomerulonefritis poststreptokokus akut (keduanya komplikasi nonsuppuratif dari infeksi streptokokus) tidak secara bersamaan terjadi pada pasien yang sama dan berbeda dalam lokasi geografis. Glomerulonefritis poststreptococcal akut terjadi terutama pada pria dan seringkali sembuh total, sedangkan pasien dengan demam rematik sering mengalami serangan kambuh.

Protein M dan T di dinding bakteri telah digunakan untuk mengkarakterisasi streptokokus. Nefritogenisitas terutama terbatas pada serotipe protein M tertentu (yaitu, 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57, dan 60) yang telah menunjukkan potensi nefritogenik. Ini dapat menyebabkan infeksi kulit atau tenggorokan, tetapi tipe M tertentu, seperti 49, 55, 57, dan 60, paling sering dikaitkan dengan infeksi kulit. Namun, tidak semua jenis serotipe protein M yang berhubungan dengan nefritis adalah nefritogenik. Selain itu, banyak serotipe protein M tidak memberikan kekebalan seumur hidup. Streptokokus Grup C bertanggung jawab atas epidemi APSGN terkini (mis., Streptococcus zooepidemicus). Dengan demikian, ada kemungkinan bahwa antigen nefritogenik hadir dan mungkin dibagi oleh streptokokus dari beberapa kelompok.

Selain itu, streptokokus grup A yang tidak dapat dideteksi sering diisolasi dari kulit atau tenggorokan pasien dengan glomerulonefritis, yang mewakili jenis nefritogenik yang mungkin tidak diklasifikasi. Risiko keseluruhan untuk mengalami glomerulonefritis poststreptococcal akut setelah infeksi oleh strain nefritogenik ini adalah sekitar 15%. Risiko nefritis juga mungkin terkait dengan protein tipe M dan tempat infeksi. Risiko terkena infeksi nefritis oleh protein tipe M 49 adalah 5% jika ada di tenggorokan. Risiko ini meningkat hingga 25% jika terdapat infeksi oleh organisme yang sama di kulit.

Diagnosis dan perawatan

  • Pertimbangkan kemungkinan glomerulonefritis poststreptococcal akut pada anak-anak dengan gejala yang mungkin sekunder akibat hipertensi atau gagal jantung kongestif, bahkan tanpa adanya hematuria yang terlihat atau riwayat infeksi streptokokus sebelumnya. Urinalisis sangat membantu, karena hematuria mikroskopis biasanya ditemukan pada anak-anak dengan glomerulonefritis poststreptokokus akut. Penyakit ini paling umum terjadi pada anak-anak usia 4-12 tahun dan jarang terjadi sebelum usia 2 tahun atau pada orang-orang yang lebih tua dari 18 tahun. Periode latensi dari infeksi dapat bervariasi dari 1 hingga 2 minggu setelah faringitis hingga 3 hingga 6 minggu setelah infeksi kulit.
  • Tiga serangkai klasik dari hematuria kotor, edema, dan hipertensi adalah gejala yang paling umum. Namun, beberapa pasien mungkin memiliki presentasi subklinis dengan hematuria mikroskopis, edema minimal atau tidak, dan tekanan darah normal atau hanya sedikit meningkat. Hematuria hampir merupakan temuan universal dengan sekitar sepertiga pasien memiliki hematuria kotor. Urin yang gelap disebabkan oleh oksidasi hemoglobin yang berubah menjadi coklat setelah waktu yang lama di lingkungan yang asam. Hematuria kotor dapat bertahan hingga 10 hari dan kambuh setelah penyakit demam. Edema terjadi pada sekitar 65 -90% pasien dan asites biasanya tidak ada. Edema cenderung berlangsung antara 7-10 hari. Edema paru jarang terjadi kecuali pada kasus yang sangat parah. Hipertensi terjadi pada sekitar 60-80% kasus, hadir dalam fase akut penyakit dan biasanya bersifat sementara, berlangsung sekitar 10 hari. Ensefalopati hipertensi telah dilaporkan pada sekitar 11% pasien yang tidak diobati di negara berkembang. Hanya sedikit urine atau oliguria yang terlihat pada kurang dari 50% pasien. Gejala nonspesifik termasuk malaise, kelemahan, mual dan nyeri panggul yang tumpul.
  • Infeksi poststreptokokus baru-baru ini paling sering ditunjukkan oleh penanda serologis untuk peningkatan antibodi terhadap antigen streptokokus ekstraseluler.
  • Pada saat anak dengan glomerulonefritis poststreptococcal akut datang dengan gejala, cedera glomerulus telah terjadi, dan proses penyembuhan telah dimulai. Dengan demikian, memengaruhi jalan akhir penyakit dengan terapi spesifik apa pun yang diarahkan pada penyebab nefritis tidak dimungkinkan. Sebaliknya, morbiditas dan mortalitas dini sangat dipengaruhi oleh terapi medis yang tepat. Bahkan kemudian, pengobatan biasanya mendukung dan diarahkan menuju potensi komplikasi. Ini termasuk manajemen edema, hipertensi, hiperkalemia, dan gangguan fungsi ginjal.
  • Manajemen awal edema dan hipertensi termasuk beberapa derajat pembatasan cairan dan garam bersamaan dengan peningkatan diuresis. Tiazid adalah diuretik pilihan karena tidak hanya menyebabkan diuresis tetapi juga kontrol hipertensi yang efektif. Namun, mereka tidak efektif jika laju filtrasi glomerulus turun hingga kurang dari 30ml / menit / 1,73 meter persegi. Ketika edema yang lebih signifikan hadir atau edema paru, loop diuretik perlu digunakan dalam dosis intravena tinggi.
  • Untuk kontrol hipertensi yang lebih efektif, penggunaan B Blocker atau antagonis ion kalsium dapat dipertimbangkan. Yang pertama dapat menyebabkan hiperkalemia dan yang terakhir ke retensi cairan dan harus dipantau secara ketat. Antagonis enzim konversi angiotensin dan penghambat reseptor dapat digunakan tetapi perlu dimonitor secara ketat, terutama pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal karena agen ini dapat memperburuk filtrasi glomerulus dan menyebabkan hiperkalemia.
  • Hiperkalemia dikelola sesuai dengan protokol standar. Pada pasien dengan fungsi ginjal yang memburuk (urea> 35,7 mmol / l, hiperkalemia yang tidak terobati dan kelebihan cairan berat dengan oligo-anuria, dialisis diindikasikan. Jenis dialisis tergantung pada keahlian lokal dan dengan akses ke berbagai bentuk terapi.

Istilah glomerulonefritis akut secara teknis menggambarkan proses patologis bukan karena infeksi langsung pada ginjal, tetapi yang ditandai dengan peradangan dan / atau proliferasi seluler glomerulus. Presentasi klinis adalah sindrom nefritik akut dengan hematuria, proteinuria, dan berbagai tingkat hipertensi dengan kami tanpa bukti volume yang berlebihan. Jarang presentasi dapat berupa sindrom nefrotik (proteinuria berat, hipoalbuminemia, dan edema disertai hiperlipidemia) atau cedera ginjal akut progresif cepat.

Epidemiologi

  • Saat ini, sekitar seperempat dari APSGN disebabkan oleh Streptococcus. Di negara-negara maju seperti Amerika Serikat, APSGN lebih sering menyerang orang lanjut usia, dengan diabetes mellitus, keganasan, alkoholisme, infeksi virus human immunodeficiency virus, dan penggunaan obat intravena sebagai faktor risiko. Penyakit ini mempengaruhi pria kulit putih lebih sering, sering sekitar dekade kelima kehidupan. APSGN masih merupakan glomerulonefritis paling umum pada anak-anak.
  • Selama 2-3 dekade terakhir, kejadian glomerulonefritis poststreptococcal akut (APSGN) telah menurun di Amerika Serikat dan juga di negara-negara lain, seperti Jepang, Eropa Tengah, dan Inggris. Perkiraan beban APSGN di seluruh dunia adalah sekitar 472.000 kasus per tahun, dengan sekitar 404.000 kasus dilaporkan pada anak-anak dan 456.000 kasus terjadi di negara-negara kurang berkembang. [33] Penurunan keseluruhan insiden penyakit di negara maju dan non-maju kemungkinan disebabkan oleh peningkatan penggunaan antibiotik secara keseluruhan sebelumnya untuk infeksi kulit, yang menyebabkan penurunan penularan strain ganas. Juga, akses yang lebih mudah ke perawatan kesehatan dan fluoridasi air yang bersifat bakteriosidal untuk streptococcus dianggap berperan. APSGN yang terkait dengan infeksi kulit paling umum di daerah tropis di mana pioderma endemik, sementara APSGN yang berhubungan dengan faringitis mendominasi di daerah beriklim sedang.
  • Namun, dalam beberapa tahun terakhir, sedikit peningkatan dalam insiden penyakit telah dilaporkan, meskipun insiden sebenarnya masih belum diketahui. Hal ini terutama berlaku pada orang lanjut usia, terutama dalam kaitannya dengan kondisi yang melemahkan seperti alkoholisme atau penyalahgunaan obat intravena. Penurunan APSGN secara keseluruhan mungkin disebabkan oleh peningkatan kondisi kehidupan dengan kepadatan yang lebih rendah. Namun, faktor-faktor lain, termasuk penurunan prevalensi atau infektivitas streptokokus nefritogenik, mungkin juga berkontribusi terhadap penurunan insidensi. Peningkatan insidensi yang baru-baru ini diamati lebih sulit dijelaskan. Dalam 30 tahun terakhir, epidemi besar telah dilaporkan di negara-negara berpenghasilan menengah, dengan kelompok kasus di negara-negara yang lebih maju. [35] Namun, di negara-negara maju, ada kemungkinan bahwa kelompok kasus APSGN mungkin tidak dilaporkan.
  • Secara global, sebanyak 50% kasus mungkin bersifat subklinis, meskipun diketahui bahwa APSGN terus memiliki distribusi yang luas. Persentase yang tinggi dari orang yang terkena penyakit ringan dan tidak menunjukkan gejala (perkiraan rasio pasien tanpa gejala dengan gejala bervariasi dari 2: 1 hingga 3: 1); dengan demikian, insiden sebenarnya dari penyakit ini tidak diketahui.
  • Di negara-negara berkembang, APSGN, biasanya terjadi pada anak-anak, sebagian besar laki-laki dan seringkali sebagai epidemi. APSGN biasanya terjadi sebagai kasus sporadis, tetapi wabah epidemi telah terjadi di masyarakat dengan tempat tinggal padat yang memiliki kondisi higienis yang buruk dengan insiden malnutrisi, anemia, dan parasit usus yang tinggi. Di daerah tertentu, epidemi dapat terjadi dalam wabah siklus setiap 5-7 tahun karena alasan yang tidak diketahui.
  • Variasi musiman yang kuat juga dicatat; APSGN sporadik setelah infeksi saluran pernapasan atas, faringitis, dan radang amandel lebih sering terjadi pada musim dingin dan musim semi di daerah beriklim sedang, sedangkan infeksi kulit biasanya ditemukan mendahului APSGN di daerah yang lebih tropis dan subtropis, dengan insiden puncak selama musim panas dan musim gugur.
  • Sebuah studi nasional di Selandia Baru dilakukan untuk menentukan epidemiologi dan fitur klinis APSGN pada anak-anak yang dirawat di rumah sakit karena penyakit tersebut. Studi ini menemukan insiden yang lebih tinggi pada anak-anak yang kekurangan sosial-ekonomi serta anak-anak Pasifik dan Maori.

Patofisiologi

Sebagian besar bentuk glomerulonefritis poststreptokokus akut (APSGN) dimediasi oleh proses imunologis. Imunitas seluler dan humoral penting dalam patogenesis penyakit ini, dan imunitas humoral khususnya pada APSGN. Meskipun demikian, mekanisme pasti terjadinya APSGN masih harus ditentukan. 2 teori yang paling banyak diusulkan meliputi (1) perangkap glomerulus dari kompleks imun yang beredar dan (2) pembentukan kompleks antigen-antibodi imun in situ yang dihasilkan dari antibodi yang bereaksi dengan komponen streptokokus yang diendapkan dalam glomerulus atau dengan komponen glomerulus itu sendiri, yang memiliki telah disebut “mimikri molekuler.”

Bukti tambahan juga telah disajikan untuk mendukung aktivitas anti-imunoglobulin atau aktivitas pengikatan plasmin glomerulus dari antigen streptokokus. Reaktivitas silang dari streptokokus dan jaringan mamalia yang melibatkan mimikri molekuler pada demam rematik akut menghasilkan bukti adanya mekanisme serupa yang terlibat dalam APSGN. Namun, pola reaktivitas silang yang serupa dari strain streptokokus reumatogenik dan nefritogenik menentang mimikri molekuler yang melibatkan protein M.

Mekanisme imun yang dimediasi kompleks

  • Mekanisme yang dimediasi kompleks imun adalah mekanisme yang paling banyak diusulkan yang mengarah pada pengembangan APSGN. Streptokokus nefritogenik menghasilkan protein dengan determinan antigenik yang unik. Penentu antigenik ini memiliki afinitas khusus untuk situs dalam glomerulus normal. Setelah dilepaskan ke sirkulasi, antigen mengikat ke situs-situs ini dalam glomerulus. Setelah terikat pada glomerulus, mereka mengaktifkan komplemen secara langsung melalui interaksi dengan properdin.
  • Antibodi streptokokus yang terikat glomerulus juga berfungsi sebagai antigen tetap dan berikatan dengan antibodi antistreptokokus yang bersirkulasi, membentuk kompleks imun. Fiksasi komplemen melalui jalur klasik mengarah ke generasi mediator inflamasi tambahan dan rekrutmen sel inflamasi.

Zymogen (NSAP) dan NAPlr

  • Dua antigen utama saat ini telah diidentifikasi sebagai penyebab potensial dari APSGN: Prekursor zymogen dari eksotoksin B (SPEB [streptococcal pyrogenic toxin B]) atau nefritis yang berhubungan dengan protein (NSAP), dan reseptor plasmin yang berhubungan dengan nefritis (NAPlr ), suatu enzim glikolitik, yang memiliki aktivitas gliseraldehida-3-fosfat dehidrogenase (GAPDH) dengan kapasitas pengikatan plasmin, sifat nefritogenik yang membantu sirkulasi endapan kompleks imun yang beredar.
  • NSAP adalah protein 46-47-kd yang unik untuk produk ekstraseluler streptokokus nefritogenik. NSAP ditunjukkan dalam endapan glomerulus dari 14 dari 21 pasien dengan APSGN, tetapi tidak ada dalam sampel biopsi kontrol dari 5 pasien dengan cedera ginjal akut dan 11 dengan glomerulonefritis nonstreptokokus. NSAP juga terdeteksi dalam serum dari 96% pasien APSGN dibandingkan dengan 15-20% pasien dengan cedera ginjal akut atau impetigo. [13] NSAP memiliki kemiripan antigenik, biokimiawi, dan struktural dengan streptokinase dari organisme streptokokus kelompok C, berikatan dengan plasmin, dan merupakan aktivator plasminogen. Namun, streptokinase tidak dapat ditunjukkan dalam deposit glomerulus untuk pasien dengan APSGN, dan kadar serum streptokinase kelompok A yang dimurnikan serupa pada pasien dengan APSGN dan mereka yang mengalami cedera ginjal akut. Jadi, walaupun NSAP dan streptokinase memiliki kesamaan, mereka nampak sebagai 2 protein yang berbeda.
  • Yoshizawa dkk mengisolasi protein 43-kd yang disebut preabsorbing antigen (PA-Ag) yang diduga identik dengan endostreptosin. PA-Ag memiliki kemampuan untuk “preabsorb” antibodi dalam serum pemulihan dari pasien dengan APSGN dan dengan demikian mencegah deposisi dalam glomeruli. PA-Ag mengaktifkan jalur alternatif. Protein 43 kd ini kemudian diidentifikasi oleh Yamakami et al sebagai NAPlr. Para peneliti ini mencatat bahwa NAPlr hadir pada 100% sampel biopsi awal dari dalam glomeruli pasien dengan APSGN. Distribusi glomerular dari deposisi NAPlr dan aktivitas plasmin yang ditentukan oleh zimografi in situ identik.
  • Fakta bahwa NAPlr tidak berkoalokasi dengan C3 dalam endapan glomerulus menunjukkan bahwa: (1) komplemen diaktifkan oleh NAPlr dalam sirkulasi daripada in situ, dan (2) NAPlr menginduksi APSGN secara independen dari aktivasi komplemen dengan mengikat ke basement glomerulus membran (GBM) dan matriks mesangial melalui karakter adhesifnya, kemudian menjebak dan mengaktifkan plasmin dan menyebabkan kerusakan glomerular in situ dengan menurunkan GBM atau mengaktifkan metalloproteases matriks laten.
  • SPEP adalah kelompok lain antigen nefrogenik streptokokus yang paling sering diisolasi di Amerika Latin, Amerika Serikat, dan Eropa. Ini adalah protease kationik dengan sifat pengikat plasmin. Ini melokalisasi ke glomeruli pada pasien dengan APSGN dan disekresikan sebagai eksotoksin. Antibodi anti-SPEP serum yang sesuai terjadi pada sebagian besar pasien selama masa pemulihan. Titer SPEP berkorelasi lebih baik dengan nefritis dibandingkan dengan antibodi ASOT atau anti-DNase B.
  • Sebuah mekanisme yang diusulkan untuk glomerulonefritis poststreptococcal akut adalah NAPlr yang larut dan terlepas mengikat glomeruli dan menyediakan mekanisme untuk menangkap plasmin yang diaktifkan oleh streptokinase. Plasmin yang diaktifkan terikat ke NAPlr yang terkait dengan GBM dan mesangium. Baik NAPlr dan NSAP mampu menginduksi chemotactic (monocyte chemoattractant protein 1) dan interleukin (IL) -6 moieties dalam sel mesangial, mempromosikan peningkatan ekspresi molekul adhesi. Leukosit darah perifer juga melepaskan sitokin lain seperti tumor necrosis factor-alpha, IL-8, dan mengubah growth factor-beta, yang bereaksi dengan NSAP. Temuan ini menyoroti potensi peradangan antigen nefritogenik ini.
  • Bound plasmin dapat menyebabkan kerusakan jaringan dengan aksi langsung pada membran dasar glomerulus atau dengan aktivasi tidak langsung dari procollagenases dan matrix metalloproteinases (MMPs) lainnya. NAPlr juga dapat mengaktifkan jalur komplemen alternatif, yang mengarah ke akumulasi sel polimorfonuklear dan makrofag dan peradangan lokal. Selain itu, kompleks imun in situ yang terbentuk dan bersirkulasi dapat dengan mudah melewati membran basal glomerulus yang berubah dan terakumulasi pada ruang subepitel sebagai punuk.
  • Aktivasi komplementer dari profil serum dan pola imunofluoresensi untuk deposit glomerulus menunjukkan bahwa aktivasi C3 di APSGN sebagian besar melalui jalur alternatif. Deposit imun terdiri dari imunoglobulin G (IgG), C3, properdin, dan C5. Deposit ini jarang mengandung C1q atau C4, kedua komponen jalur komplemen klasik. Sebuah studi baru-baru ini juga menunjukkan bukti untuk aktivasi jalur pengikatan lektin dari deposisi lipoprotein terikat-membran pada beberapa pasien dengan APSGN.
  • Selama fase awal penyakit (2 minggu pertama), bukti aktivasi jalur klasik terlihat, seperti yang ditunjukkan oleh depresi transien serum C1q, C2, dan / atau konsentrasi C4. [27, 28, 29, 73] dan adanya kompleks C1-inhibitor-C1r-C1s yang bersirkulasi atau fragmen C4d. Diusulkan bahwa kompleks imun yang bersirkulasi pada tahap akut penyakit akibat aktivasi jalur komplemen klasik berbeda dari yang terlihat pada deposit imun glomerulus. APSGN dengan temuan khas pada histopatologi dapat terjadi pada pasien tanpa bukti aktivasi komplemen, sebagaimana dimanifestasikan oleh depresi konsentrasi serum C3.
  • Pasien hipokomplementemik berbeda dari pasien normokomplementemik berdasarkan adanya faktor B dalam deposit glomerulus dan tidak adanya faktor H, yang merupakan protein pengatur jalur alternatif. Temuan ini menunjukkan bahwa deposit imun glomerulus konversi C3bBb mungkin disebabkan oleh aktivasi komplemen yang sedang berlangsung di situ daripada aktivasi sistemik. Crescentic APSGN mungkin memiliki peningkatan hubungan dengan normocomplementemia. Alasan untuk kemungkinan hubungan normocomplementemia ini dengan pembentukan bulan sabit di APSGN tidak jelas.
  • Tingkat serum IgG meningkat pada sekitar 44% pasien dengan APSGN. Kurang dari 50% pasien dengan peningkatan kadar IgG serum, memiliki deposit glomerulus IgG. Kadar IgG yang tinggi lebih mungkin ditemukan pada pasien dengan titer antistreptolysin O yang lebih besar atau sama dengan 833 unit Todd (P <0,001). Namun, peningkatan konsentrasi IgG serum tidak berkorelasi dengan tingkat keparahan penyakit, usia pasien, atau kadar albumin serum atau C3. Tampaknya kegagalan untuk membentuk antibodi terhadap protein terikat-glomerulus yang diproduksi oleh Streptococcus nephritogenic, dianggap sebagai asal IgG dalam endapan glomerulus, dalam beberapa hal secara signifikan terkait dengan peningkatan kadar serum IgG dan antibodi terhadap streptolysin O.
  • Ada banyak bukti yang mendukung dan melawan sebagian besar antigen nefritogenik yang diduga. Sekuensing genom dari strain neptritogenik dari streptokokus dapat mengarah pada penemuan kandidat antigen nefritogenik baru di kawasan konservasi dan genom streptokokus yang berbeda. Ini akan mengarah pada peningkatan pemahaman tentang mekanisme patogenetik yang mengarah pada pengembangan APSGN.

Mekanisme yang dimediasi kompleks nonimun

  • Mekanisme termediasi nonimmune kompleks lainnya telah diusulkan untuk pengembangan APSGN, seperti hipersensitivitas tipe tertunda, superantigen, dan fenomena autoimun.
  • Peran untuk hipersensitivitas tipe lambat telah terlibat dalam patogenesis penyakit ini. Pada awal perjalanan APSGN, sel endotel dan mesangial yang menetap sebagian besar berkembang biak, dan ini disertai dengan infiltrasi dengan leukosit dan monosit polimorfonuklear. Makrofag adalah sel efektor yang menyebabkan proliferasi sel penduduk. Infiltrasi makrofag dalam glomeruli dimediasi oleh kemotaksis yang diinduksi komplemen dan, kemungkinan besar, oleh peristiwa spesifik antigen terkait dengan hipersensitivitas tipe tertunda yang dimediasi oleh sel T helper / induser.
  • Protein M streptokokus dan eksotoksin pirogenik dapat bertindak sebagai superantigen. Ini menyebabkan perluasan yang ditandai dari sel T yang mengekspresikan segmen gen variabel rantai-B sel reseptor spesifik. Aktivasi sel-T besar-besaran terjadi, dengan pelepasan limfokin yang diturunkan dari sel-T seperti IL-1 dan IL-6.
  • IgG autologous dalam APSGN menjadi antigenik dan memunculkan respons faktor rheumatoid anti-IgG, yang mengarah pada pembentukan cryoglobulin. Cryoglobulin, faktor rheumatoid, dan fenomena autoimun lainnya terjadi pada APSGN dan diduga berperan dalam patogenesis penyakit bersama dengan superantigen streptokokus.
  • Penyakit ini lebih sering terjadi pada anak-anak berusia 2-12 tahun, dengan prevalensi puncak pada individu yang berusia sekitar 5-6 tahun, meskipun telah dilaporkan pada bayi semuda 1 tahun dan pada orang dewasa berusia 90 tahun. Namun, dalam sebagian besar seri besar, 5-10% pasien berusia lebih dari 40 tahun, dan 5% lebih muda dari 2 tahun. Kelompok usia yang paling sering terkena adalah mereka yang berusia 5-20 tahun, meskipun di negara maju, penyakit ini sebagian besar terlihat pada pria kulit putih, sekitar dekade kelima kehidupan.
  • Meskipun dominasi laki-laki dicatat dalam kasus-kasus simtomatik (rasio laki-laki-perempuan, 1,7-2: 1) untuk alasan yang tidak diketahui (APSGN terlihat terutama pada laki-laki), ketika penyakit subklinis dan klinis diperhitungkan, jumlahnya tetap sama. pada pria dan wanita.
  • Tidak ada predileksi rasial untuk glomerulonefritis poststreptococcal akut; kondisi ini dilaporkan di semua kelompok etnis dan budaya. Dalam populasi perkotaan, kecenderungan terhadap populasi minoritas diamati; Namun, ini mungkin lebih terkait dengan faktor sosial ekonomi dari kepadatan penduduk dibandingkan dengan kecenderungan ras. Di negara maju, APSGN mempengaruhi laki-laki kulit putih lansia, lebih sering pada dekade kelima kehidupan. Di negara berkembang, penyakit ini terlihat terutama pada anak-anak kulit hitam, terutama laki-laki.

Penanganan

Pertimbangan Pendekatan

  • Pada saat anak dengan glomerulonefritis poststreptococcal akut (APSGN) menunjukkan gejala, cedera glomerulus telah terjadi, dan proses penyembuhan telah dimulai. Dengan demikian, memengaruhi jalan akhir penyakit dengan terapi spesifik apa pun yang diarahkan pada penyebab nefritis tidak dimungkinkan. Sebaliknya, morbiditas dan mortalitas dini sangat dipengaruhi oleh terapi medis yang tepat. Bahkan kemudian, pengobatan biasanya mendukung dan diarahkan menuju potensi komplikasi.
  • Hanya sebagian kecil pasien dengan glomerulonefritis akut yang memerlukan rawat inap awal, dan sebagian besar dari mereka siap untuk dipulangkan dalam 2-4 hari. Segera setelah tekanan darah (BP) di bawah kendali yang relatif baik dan diuresis telah dimulai, sebagian besar anak-anak dapat dipulangkan dan dimonitor sebagai pasien rawat jalan.
  • Jika diindikasikan kapan saja selama perjalanan penyakit, seorang nephrologist yang berpengalaman harus melakukan biopsi ginjal secara perkutan.
  • Pemindahan tanggung jawab untuk pasien dengan glomerulonefritis akut jarang diindikasikan, kecuali dalam kasus-kasus di mana konsultasi dengan nefrologis tidak mudah diperoleh di daerah setempat atau melalui telepon, faksimili, atau email.

Diet dan aktivitas

  • Diet rendah sodium, protein rendah harus diresepkan selama fase akut, ketika edema dan hipertensi terbukti; namun, pembatasan diet berkepanjangan tidak dibenarkan. Batasan asupan cairan dan garam dianjurkan pada anak yang menderita oliguria atau edema. Pengurangan cairan dalam jumlah yang konsisten dengan kehilangan yang tidak masuk akal membantu meminimalkan kelebihan pembuluh darah dan hipertensi. Pada pasien dengan cedera ginjal akut oliguria, asupan kalium harus dibatasi untuk mencegah hiperkalemia.
  • Aktivitas terbatas mungkin diindikasikan selama fase awal penyakit, terutama jika terdapat hipertensi. Bedrest dapat mengurangi derajat dan durasi hematuria kotor jika ada; namun, periode tidur yang lebih lama tampaknya tidak mempengaruhi perjalanan atau prognosis jangka panjang; oleh karena itu, mereka umumnya tidak direkomendasikan

Prognosa

  • Kursus dan prognosis untuk glomerulonefritis poststreptococcal akut (APSGN) sudah dikenal dan hampir selalu menguntungkan pada anak-anak, tetapi hal ini tidak terjadi pada kondisi nonstreptokokus. Selain itu, untuk alasan yang tidak diketahui, prognosis untuk individu dengan APSGN tidak sebagus untuk orang dewasa (terutama orang tua) seperti pada anak-anak. Pada pasien usia lanjut dengan kondisi yang melemahkan (mis., Malnutrisi, alkoholisme, diabetes, penyakit kronis), insiden azotemia (60%), gagal jantung kongestif (40%), dan proteinuria kisaran nefrotik (20%) tinggi. Kematian dapat terjadi pada 20-25% dari pasien ini. Pengamatan tindak lanjut yang berkepanjangan tampaknya diindikasikan. Prognosis akhir pada individu dengan APSGN sebagian besar tergantung pada tingkat keparahan penghinaan awal.
  • Glomerulonefritis akut poststreptococcal akut tampaknya berakhir dengan resolusi dan penyembuhan yang hampir lengkap pada semua pasien, dan prognosisnya baik untuk 95% anak-anak dengan glomerulonefritis poststreptokokus sporadis akut. Prognosis untuk orang dengan glomerulonefritis akut sekunder karena penyebab lain kurang pasti.
  • Edema biasanya sembuh dalam 5-10 hari, dan tekanan darah biasanya kembali normal setelah 2-3 minggu, meskipun tekanan yang terus meningkat selama 6 minggu kompatibel dengan resolusi lengkap.
  • Abnormalitas urin sembuh pada berbagai waktu setelah onset. Proteinuria dapat menghilang dalam 2-3 bulan pertama atau perlahan-lahan menurun selama 6 bulan. Proteinuria intermiten atau postural telah dicatat selama 1-2 tahun setelah onset.
  • Hematuria kotor biasanya hilang dalam 1-3 minggu tetapi dapat diperburuk oleh aktivitas fisik. Konsentrasi C3 kembali normal pada lebih dari 95% pasien pada akhir 8-10 minggu. Hematuria mikroskopis biasanya menghilang setelah 6 bulan, tetapi keberadaannya selama 1 tahun seharusnya tidak menyebabkan kekhawatiran yang tidak semestinya, dan bahkan hematuria yang lebih lama (1-3 tahun) telah diamati pada beberapa pasien yang akhirnya telah menunjukkan resolusi lengkap penyakit ginjal mereka. . Sangat mempertimbangkan kemungkinan penyakit ginjal kronis ketika hematuria dan proteinuria bertahan lebih dari 12 bulan.
  • Pada beberapa pasien rawat inap, cedera awal sangat parah sehingga terjadi gagal ginjal persisten atau gagal ginjal progresif. Namun, regresi histologis penyakit pada sebagian besar pasien dapat diprediksi, dan prognosis akhirnya baik.
  • Meskipun resolusi klinis terjadi pada sebagian besar pasien, beberapa penulis melaporkan pengurangan terkait fungsi fungsi ginjal pada waktu yang tepat, serta penurunan cadangan fungsional ginjal. Studi-studi ini lebih lanjut mendukung tesis bahwa setiap kehilangan nefron yang signifikan menyebabkan hiperfiltrasi unit yang tersisa. Studi yang telah menindaklanjuti anak-anak dengan APSGN selama 10-20 tahun telah menunjukkan bahwa sekitar 20% dari pasien memiliki analisis urin yang abnormal, dengan kurang dari 1% memiliki azotemia.
  • Manifestasi klinis penyakit jarang kambuh setelah 3 bulan pertama, dan episode kedua glomerulonefritis akut jarang terjadi.

Penanganan Terkini Medikamentosa

  • Kebutuhan akan obat-obatan pada glomerulonefritis poststreptococcal akut (ASPGN) biasanya terbatas dalam ruang lingkup dan panjangnya. Berikan antibiotik (penisilin atau eritromisin) selama 10 hari untuk memastikan pemberantasan streptokokus jika penyakit ini diyakini sebagai glomerulonefritis poststreptokokus akut dan jika ada risiko kontaminasi. Beberapa dokter menggunakan perawatan ini hanya ketika bukti menunjukkan infeksi aktif.
  • Antihipertensi biasanya tidak diperlukan setelah anak meninggalkan rumah sakit, meskipun hipertensi ringan dapat bertahan sampai 6 minggu. Obat-obatan yang dapat digunakan merentang seluruh rentang antihipertensi, seperti vasodilator (misalnya, hidralazin), agen penghambat saluran kalsium (misalnya, amlodipine), atau inhibitor enzim pengonversi-pengonversi angiotensin (ACE) (misalnya, enalapril).
  • Pantau tekanan darah (BP) dengan seksama setidaknya 1 minggu setelah obat dihentikan untuk memastikan bahwa hipertensi yang melambung tidak terjadi.
  • Agen diuretik (misalnya, furosemide) jarang dibutuhkan dalam jangka panjang; hipertensi yang bertahan di luar minggu pertama dapat menyarankan diagnosis selain glomerulonefritis akut.

Antihipertensi Obat antihipertensi biasanya digunakan selama fase awal glomerulonefritis akut.

  • Amlodipine (Norvasc) Amlodipine umumnya dianggap sebagai dihydropyridine, meskipun bukti eksperimental menunjukkan bahwa itu juga dapat mengikat ke situs pengikatan nondihydropyridine. Amlodipine memblok pelepasan ion kalsium posteksitasi ke otot polos jantung dan pembuluh darah, sehingga menghambat aktivasi ATPase pada kontraksi miofibril. Efek keseluruhan adalah berkurangnya kadar kalsium intraseluler dalam sel-sel jantung dan otot polos pembuluh darah koroner dan perifer, yang mengakibatkan dilatasi arteri koroner dan perifer. Obat ini juga dapat mempotensiasi efek inhibitor angiotensin-converting enzyme (ACE).
  • Selama depolarisasi, amlodipine menghambat ion kalsium memasuki saluran lambat dan daerah sensitif tegangan otot polos vaskular dan miokardium, yang bermanfaat bagi pasien tidak hamil dengan disfungsi sistolik, hipertensi, atau aritmia. Agen ini jauh lebih lama daripada nifedipine dan diltiazem dan diberikan sekali sehari.
  • Furosemide (Lasix) Furosemide adalah loop diuretik yang berguna pada pasien dengan glomerulonefritis akut yang edematous. Agen ini juga memiliki beberapa efek penurun BP dengan meningkatkan ekskresi garam dan air melalui campur tangan dengan sistem cotransport yang mengikat klorida dalam loop naik Henle. Pada keadaan hipertensi akut, berikan furosemide secara intravena (IV).
  • Labetalol (Trandate) Labetalol memblokir situs reseptor beta1-adrenergik, alpha-adrenergik, dan beta2-adrenergik, sehingga menurunkan TD.
  • Hydralazine Hydralazine mengurangi resistensi sistemik melalui vasodilatasi langsung dari arteriol.
  • Nifedipine (Adalat, Procardia, Nifediac) Nifedipine melemaskan otot polos koroner dan menghasilkan vasodilatasi koroner, yang, pada gilirannya, meningkatkan pengiriman oksigen miokard.
  • Nitroprusside (Nitropress) Nitroprusside menghasilkan vasodilatasi dan meningkatkan aktivitas inotropik jantung. Namun, dosis yang lebih tinggi dapat memperburuk iskemia miokard dengan meningkatkan denyut jantung.

Antibiotik Berikan antibiotik selama 10 hari untuk memastikan pemberantasan streptokokus, jika penyakit ini diyakini sebagai glomerulonefritis akut poststreptokokus dan ada risiko kontaminasi.

  • Penisilin VK Penisilin VK menghambat biosintesis mucopeptide dinding sel dan bersifat bakterisida terhadap organisme sensitif ketika konsentrasi yang memadai tercapai. Agen ini paling efektif selama tahap multiplikasi aktif.
  • Basis eritromisin (E.E.S., EryPed, Ery-Tab, Erythrocin) Erythromycin menghambat pertumbuhan bakteri, mungkin dengan menghalangi disosiasi peptidyl tRNA dari ribosom, menyebabkan sintesis protein yang bergantung pada RNA terhenti.

Komplikasi

  • Komplikasi akut yang paling umum adalah hipertensi dengan atau tanpa manifestasi sistem saraf pusat (SSP).
  • Anemia umum terjadi pada awal penyakit dan terutama disebabkan oleh dilusi, meskipun dalam 2 kasus, anemia hemolitik autoimun telah didokumentasikan pada tahap awal APSGN. Anemia cenderung sembuh dengan diuresis. Beberapa pasien mungkin mengalami penurunan erythropoiesis pada fase pemulihan dan mengalami anemia yang menetap.
  • Seorang pasien sesekali mengembangkan edema paru karena peningkatan volume vaskular yang nyata yang hadir pada fase awal penyakit.
  • Gagal jantung kongestif jarang terjadi tetapi telah dilaporkan. Miokarditis pasti juga telah didokumentasikan.
  • Pada sebagian besar pasien dengan APSGN sedang hingga berat, penurunan volume filtrat glomerulus (GF) yang terukur ada, dan kapasitas untuk mengeluarkan garam dan air biasanya berkurang, yang mengarah ke ekspansi volume cairan ekstraseluler (ECF). Volume ECF yang diperluas bertanggung jawab untuk edema dan, sebagian, untuk hipertensi, anemia, kemacetan sirkulasi, dan ensefalopati. Kegigihan atau memburuknya azotemia selalu mengganggu dan mungkin menunjukkan cedera ginjal akut. Kehadiran cedera ginjal akut dapat menyarankan diagnosis alternatif (misalnya, glomerulonefritis membranoproliferatif [MPGN], Henoch-Schönlein purpura [HSP], lupus erythematosus sistemik [SLE]) atau APSGN yang parah atau memburuk, seperti yang diamati pada mereka dengan glomerulonefritis krescentik. atau glomerulonefritis progresif cepat.
  • Kelangsungan hidup ginjal APSGN di negara maju secara signifikan lebih buruk daripada dalam bentuk epidemi APSGN yang terlihat di negara berkembang. Sepertiga hingga dua pertiga pasien di negara maju mengembangkan penyakit ginjal kronis yang dapat berkembang menjadi penyakit ginjal tahap akhir. Hasil ini dapat dipengaruhi oleh kerentanan pasien di negara maju, yang biasanya tua dan memiliki komorbiditas.

Referensi

  • Avner ED, Davis ID. Acute poststreptococcal glomerulonephritis. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Science; 2004. 1740-41.
  • Rodríguez-Iturbe B, Batsford S. Pathogenesis of poststreptococcal glomerulonephritis a century after Clemens von Pirquet. Kidney Int. 2007 Jun. 71(11):1094-104. [Medline].
  • Blyth CC, Robertson PW, Rosenberg AR. Post-streptococcal glomerulonephritis in Sydney: a 16-year retrospective review. J Paediatr Child Health. 2007 Jun. 43(6):446-50. [Medline].
  • Sanjad S, Tolaymat A, Whitworth J, Levin S. Acute glomerulonephritis in children: a review of 153 cases. South Med J. 1977 Oct. 70(10):1202-6. [Medline].
  • Sagel I, Treser G, Ty A, et al. Occurrence and nature of glomerular lesions after group A streptococci infections in children. Ann Intern Med. 1973 Oct. 79(4):492-9.
  • Kimmelstiel P. The hump-a lesion of glomerulonephritis. Bull Pathol. 1965. 6:187.
  • Nissenson AR, Baraff LJ, Fine RN, Knutson DW. Poststreptococcal acute glomerulonephritis: fact and controversy. Ann Intern Med. 1979 Jul. 91(1):76-86.
  • Yoshizawa N, Yamakami K, Fujino M, et al. Nephritis-associated plasmin receptor and acute poststreptococcal glomerulonephritis: characterization of the antigen and associated immune response. J Am Soc Nephrol. 2004 Jul. 15(7):1785-93.
  • Oda T, Yamakami K, Omasu F, et al. Glomerular plasmin-like activity in relation to nephritis-associated plasmin receptor in acute poststreptococcal glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol. 2005 Jan. 16(1):247-54.
  • Poon-King R, Bannan J, Viteri A, Cu G, Zabriskie JB. Identification of an extracellular plasmin binding protein from nephritogenic streptococci. J Exp Med. 1993 Aug 1. 178(2):759-63.
  • Parra G, Rodríguez-Iturbe B, Batsford S, et al. Antibody to streptococcal zymogen in the serum of patients with acute glomerulonephritis: a multicentric study. Kidney Int. 1998 Aug. 54(2):509-17.
  • Cu GA, Mezzano S, Bannan JD, Zabriskie JB. Immunohistochemical and serological evidence for the role of streptococcal proteinase in acute post-streptococcal glomerulonephritis. Kidney Int. 1998 Sep. 54(3):819-26.

 

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout /  Ubah )

Foto Google

You are commenting using your Google account. Logout /  Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout /  Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout /  Ubah )

Connecting to %s