Penanganan Terkini Tourette Syndrome

cropped-wp-1516843306696Penanganan Terkini Tourette Syndrome

Widodo Judarwanto, Audi yudhasmara, Sandiaz

Tourette syndrome (TS) adalah kelainan neuropsikiatri masa kanak-kanak yang ditandai oleh tics motorik dan vonik. Ini sering dikaitkan dengan gangguan perilaku, khususnya gangguan obsesif-kompulsif (OCD) dan gangguan attention deficit hyperactivity (ADHD). Gangguan perilaku ini sering menyertai tics dan dapat mendominasi gambaran klinis pada beberapa pasien. TS adalah kondisi genetik yang berjalan dalam keluarga. Namun, kelainan genetik yang tepat yang bertanggung jawab untuk fenotipe belum dijelaskan.

TS terjadi di seluruh dunia, di semua kelas sosial dan ras. Kasus yang memenuhi kriteria diagnostik saat ini telah dilaporkan di Amerika Serikat, Eropa, Selandia Baru, Brasil, Jepang, Cina, dan Timur Tengah. Fenomenologi klinis tampak serupa, terlepas dari etnis atau budaya, menunjukkan dasar genetik yang sama. Prevalensi yang tepat dari TS sulit untuk dipastikan, dan apa yang dulu dianggap sebagai kondisi langka sekarang dirasakan jauh lebih umum. Sebagian besar anak-anak dengan TS memiliki gejala yang tidak dapat disembuhkan, tics mereka meningkat dan sembuh dengan bertambahnya usia, dan mereka tidak pernah mencari perhatian medis. Karena kriteria klinis untuk kondisi ini telah berevolusi, sebagian besar peneliti percaya bahwa perkiraan prevalensi adalah 0,7-4,2%, berdasarkan studi pengamatan di sekolah umum. Dalam studi berbasis sekolah, tics diidentifikasi pada 26% siswa dalam program pendidikan khusus, dibandingkan dengan 6% siswa di ruang kelas utama

Pada tahun 1885, Gilles de la Tourette, ahli saraf Prancis dan mahasiswa Charcot, menyajikan 9 kasus tics onset anak. Anak-anak ini juga memiliki masalah perilaku hidup berdampingan, serta vokalisasi yang tidak biasa yang sekarang kita kenal sebagai tics phonic. Meskipun Tourette benar menganggap ini sebagai kelainan genetik, etiologinya dianggap berasal dari penyebab psikogenik selama hampir seabad setelahnya.

Pada 1960-an, dengan munculnya obat-obatan neuroleptik, tics TS ditemukan merespons positif terhadap obat-obatan baru ini. Persepsi fundamental TS berubah dari gangguan kejiwaan menjadi gangguan neurologis primer yang diyakini melibatkan disfungsi fokal di dalam otak. Sejak saat itu, penelitian yang luas telah dilakukan untuk memahami neurobiologi yang mendasari TS. Pernah dipandang sebagai gangguan kejiwaan yang langka, TS sekarang dipahami sebagai kondisi genetik onset anak yang relatif umum dan beragam.

wp-1582621720599.jpg

  • Pertimbangan Pendekatan
  • Manajemen sindrom Tourette (TS) memiliki banyak segi. Pendekatan ini terutama ditujukan untuk manajemen medis dari tics yang sering atau melumpuhkan, pengobatan gejala perilaku hidup berdampingan, dan pendidikan pasien dan keluarga.
  • Idealnya, pasien dengan tics ringan yang telah membuat adaptasi yang baik dalam hidup mereka dapat menghindari penggunaan obat-obatan. Mendidik pasien, anggota keluarga, teman sebaya, dan staf sekolah mengenai sifat TS; merestrukturisasi lingkungan sekolah; dan memberikan konseling yang mendukung adalah langkah-langkah yang mungkin cukup untuk menghindari farmakoterapi. Informasi tersedia melalui konselor sekolah, psikolog, perwakilan bab lokal dari Asosiasi Sindrom Tourette, atau organisasi topikal terkait.
  • Terapi farmakologis untuk tics dipertimbangkan ketika tics mengganggu interaksi sosial, kinerja sekolah, atau kegiatan kehidupan sehari-hari. Tujuan dari terapi tersebut bukanlah untuk menghilangkan tic secara total, tetapi lebih mengontrol tics untuk mengurangi rasa malu atau ketidaknyamanan sosial akibat tic, sehingga meningkatkan fungsi sosial.
  • Berbagai agen terapi sekarang tersedia untuk mengobati pasien dengan tics, dan setiap obat harus dipilih berdasarkan kemanjuran yang diharapkan dan efek samping potensial. Dosis harus dititrasi secara perlahan untuk mencapai dosis memuaskan terendah yang cukup untuk mencapai tingkat gejala yang dapat ditoleransi. (Lihat Obat)
  • Hanya jarang pasien dengan TS perlu dirawat di rumah sakit. Sebagian besar pasien yang membutuhkan rawat inap memiliki kondisi komorbiditas dan merupakan ancaman bagi diri mereka sendiri atau orang lain. Pasien dengan tics kompleks coprolalia atau copropraxia mungkin memerlukan rawat inap singkat jika keluarga mereka mengalami kesulitan mengendalikan mereka.
  • Terapi Medikamentosa

Pengobatan Tics

  • Obat alpha2-adrenergik clonidine dan guanfacine adalah agen lini pertama dalam mengobati tics ringan hingga sedang. Clonidine menurunkan kadar norepinefrin plasma dan juga dapat mengurangi gejala attention deficit-hyperactivity disorder (ADHD). Kisaran dosis harian untuk clonidine adalah 0,1-0,3 mg dalam dosis terbagi.
  • Guanfacine, dengan mekanisme aksi yang sama seperti clonidine, memiliki waktu paruh lebih lama dan dapat mengobati gejala ADHD yang tidak responsif terhadap clonidine. Untuk guanfacine, kisaran dosis harian adalah 0,5-3,0 mg dalam dosis terbagi. Clonazepam dan baclofen dapat dianggap sebagai alternatif lini pertama juga.
  • Reseptor dopamin D2 — obat penghambat (neuroleptik) adalah obat yang paling efektif untuk mengobati tics, dan banyak ahli menggunakan neuroleptik sebagai agen awal pilihan karena alasan itu. Namun, profil efek samping, yang mencakup gejala ekstrapiramidal / tardive dyskinesia, sering menjadi batasan untuk menggunakan agen ini sebagai terapi lini pertama.
  • Haloperidol dan pimozide, 2 neuroleptik yang paling banyak dipelajari, telah disetujui untuk pengobatan tics di TS oleh US Food and Drug Administration (FDA). Uji klinis yang terkontrol dengan baik menunjukkan bahwa haloperidol memiliki tingkat respons mendekati 80% untuk penekanan tic.
  • Baru-baru ini, neuroleptik atipikal yang berinteraksi dengan reseptor serotonin dan dopamin dan memiliki efek ekstrapiramidal yang lebih sedikit terbukti efektif dalam menekan tics. Di luar kelompok ini, risperidone adalah yang paling banyak dipelajari, menunjukkan kemanjuran yang setara dengan clonidine. Olanzapine, ziprasidone, dan quetiapine telah menunjukkan harapan dalam penelitian kecil.
  • Aripiprazole disetujui oleh FDA untuk sindrom Tourette pediatrik. Aripiprazole memunculkan efek agonis parsial pada reseptor dopamin D2 dan serotonin tipe 1 (5-HT1A) (diperkirakan membantu mengendalikan tics vokal). Ini juga menunjukkan efek antagonis pada reseptor serotonin tipe 2 (5-HT2A), yang dapat membantu dalam mengelola beberapa komorbiditas sindrom Tourette (misalnya, sifat obsesif, depresi). Persetujuannya didasarkan pada studi 8 minggu dan 10 minggu. Dalam setiap studi, pasien yang menggunakan aripiprazole menunjukkan peningkatan dibandingkan dengan pasien yang menggunakan plasebo. Peningkatan diukur dengan Total Tic Score, Tourette’s Syndrome Clinical Global Impression-Improvement Scale, dan Yale Global Tic Severity Scale. [13, 14]
  • Tetrabenazine, obat yang menghambat dopamin dan menghabiskan katekolamin di terminal presinaptik dapat menjadi obat ampuh dalam menekan tics. Dopamin agonis ropinirol dosis rendah telah terbukti meningkatkan tics dalam penelitian kecil. Pergolide agonis dopamin, meskipun efektif, telah ditarik dari pasar AS pada 29 Maret 2007. Botulinum toksin-A telah efektif dalam mengobati motorik dan vokal pada pasien tertentu.

Pengobatan ADHD

  • Obat yang paling efektif untuk pengobatan ADHD adalah stimulan sistem saraf pusat. Methylphenidate dan dextroamphetamine adalah agen lini pertama untuk pengobatan ADHD. Sayangnya, obat-obatan ini dapat meningkatkan frekuensi dan intensitas tics. Namun, dengan penggunaan jangka panjang, tics awal yang memburuk dapat menjadi stabil. Zat penghambat dopamin dapat digunakan bersamaan dengan stimulan SSP untuk penekanan tic.
  • Penghambat alpha2-adrenergik dapat membantu dalam mengendalikan tics dan mengobati gejala-gejala ADHD. Baik clonidine dan guanfacine dapat mengontrol gejala ADHD dan kontrol impuls.
  • Obat lain yang bisa efektif dalam mengobati gejala ADHD tanpa memburuknya tics termasuk bupropion dan antidepresan trisiklik.

Pengobatan OCD dalam Sindrom Tourette

  • Inhibitor serotonin reuptake selektif (SSRI) adalah pengobatan yang paling efektif untuk gejala OCD pada TS. Kelas obat ini termasuk fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline, escitalopram, dan citalopram. Clomipramine juga efektif karena tindakan reuptake serotonin. Augmentasi SSRI dengan antipsikotik atipikal mungkin bermanfaat pada pasien dengan TS dan OCD yang kurang responsif terhadap pengobatan dengan SSRI.
  • Berbagai teknik psikoterapi, termasuk pelatihan ketegasan, terapi kognitif, dan pemantauan diri, telah dicoba dalam pengobatan pasien dengan TS.

Stimulasi Otak Dalam

  • Pendekatan bedah untuk TS telah dicoba pada pasien yang sangat cacat dan memiliki respon yang tidak memadai terhadap terapi lain. Stimulasi otak dalam (DBS) telah disarankan sebagai terapi potensial untuk tics yang parah dan melumpuhkan. [ Saat ini, hanya kasus terisolasi yang melaporkan keefektifan DBS. Seleksi pasien dan pembentukan kriteria untuk uji coba terkontrol saat ini sedang berlangsung.

Konseling dan Dukungan Psikoterapi

  • Selain pendidikan pasien, langkah-langkah lain harus diambil untuk memelihara harga diri dan koreksi diri. Konseling individu, terapi kognitif dan perilaku, dan terapi kelompok harus dipertimbangkan.
  • Bidang kekuatan harus ditekankan, seperti bakat dan keterampilan, minat, dukungan keluarga atau teman sebaya, dan ketahanan psikologis. Pelatihan keterampilan sosial dapat membantu mengembangkan dan memperkuat metode komunikasi percaya diri dan prososial yang lebih efektif. Orang tua atau wali lain dapat mengambil manfaat dari manajemen perilaku orang tua dan pelatihan disiplin, mengakui bahwa tujuan dasar dari disiplin adalah untuk menanamkan rasa kontrol diri dan tanggung jawab untuk perilaku seseorang.
  • Kelonggaran harus dibuat untuk perilaku anak yang tidak terkendali yang dihasilkan dari gangguan, tetapi beberapa perilaku, seperti meludah orang lain atau gerakan cabul, memiliki konotasi sosial negatif dan memerlukan panduan khusus. Metode untuk membantu anak mengelola perilaku ini termasuk penerimaan anak tanpa menghakimi terlepas dari sifat perilaku dan bekerja dengan anak untuk beradaptasi atau mengganti alternatif, perilaku yang lebih tepat yang memenuhi dorongan firasat, seperti meludah ke saputangan alih-alih meludah secara terbuka.
  • Buku-buku keterampilan pengasuhan anak, lokakarya, dan spesialis terlatih tersedia secara luas dan menekankan metode praktis dalam penguatan positif perilaku yang diinginkan melalui pemberian pujian atau penghargaan, memodelkan perilaku yang sesuai, dan mengelola “batas waktu” dari hadiah atau perhatian untuk perilaku yang tidak pantas atau tidak terkendali. Orang tua juga dapat mengambil manfaat dari dukungan kelompok dan pendidikan atau kelompok topikal lainnya dan dari konseling suportif individu untuk mengatasi stres yang menyertainya.
  • Kelompok pendukung TS setempat mungkin sangat bermanfaat bagi pasien dan anggota keluarga. Konseling individu, kelompok, atau keluarga dapat membantu memfasilitasi adaptasi yang sehat terhadap penyakit.
  • Beberapa pendekatan perawatan relaksasi atau manajemen stres dilaporkan meningkatkan tics pada TS. Misalnya, tics diketahui memburuk akibat stres dan membaik selama periode relaksasi. Apakah terapi tersebut memiliki efek langsung pada tics atau mengerahkan pengaruh tidak langsung dengan memungkinkan pasien untuk menangani tekanan hidup secara lebih produktif tidak jelas.

Terapi medikamentosa

Agonis alpha2-adrenergik dan obat penghambat reseptor dopamin D2 digunakan terutama untuk penekanan tic. Agonis alpha2-adrenergik mungkin efektif untuk mengobati gejala ADHD yang mendasarinya, meskipun stimulan SSP dan neuroleptik atipikal dapat digunakan secara bersamaan. Inhibitor serotonin reuptake selektif (SSRI) sebagian besar digunakan untuk mengobati gejala gangguan obsesif-kompulsif (OCD) pada sindrom Tourette (TS). Aripiprazole, sebuah antipsikotik atipikal, telah disetujui oleh FDA untuk TS pediatrik.

  • Obat neuroleptik  Antagonis reseptor dopamin adalah agen penekan tic yang paling dapat diprediksi efektif.
    • Haloperidol (Haldol)  Haloperidol dan droperidol adalah dari kelas butyrophenone dan dicatat untuk potensi tinggi dan potensi rendah untuk menyebabkan orthostasis. Ada potensi tinggi untuk gejala ekstrapiramidal / distonia.
    • Pimozide (Orap) Pimozide adalah antagonis reseptor dopamin yang mengubah efek dopamin dalam SSP. Itu memiliki aktivitas memblokir antikolinergik dan alpha-adrenergik. Karena waktu paruh yang panjang (55 jam), dosis harian tunggal mungkin dapat dilakukan.
    • Fluphenazine (Prolixin) Fluphenazine memblokir reseptor D1 dan D2 mesolimbik postinaptik di otak. Agen ini menunjukkan efek alfa-adrenergik dan antikolinergik yang kuat dan dapat menekan sistem pengaktifan retikuler.
    • Trifluoperazine (Stelazine) Fluphenazine memblokir reseptor D1 dan D2 mesolimbik postinaptik di otak. Agen ini menunjukkan efek alfa-adrenergik dan antikolinergik yang kuat dan dapat menekan sistem pengaktifan retikuler.
  • Obat neuroleptik atipikal Obat ini adalah antagonis reseptor dopamin D2 dan serotonin (5-HT2) selektif.
    • Aripiprazole (Abilify) Aripiprazole diindikasikan untuk sindrom Tourette pada anak usia 6-18 tahun. Ini menimbulkan efek agonis parsial pada reseptor dopamin D2 dan serotonin tipe 1 (5-HT1A) (diperkirakan membantu mengendalikan tics vokal).
    • Risperidone (Risperdal) Risperidone adalah antagonis monoaminergik selektif dengan afinitas tinggi untuk reseptor serotonergik 5-HT2 dan dopaminergik D2. Ini dipostulatkan untuk memusuhi reseptor dopamin hanya dalam sistem limbik. Ini menunjukkan blokade serotonin selektif dalam saluran mesokortikal. Tingkat dopamin dan penularan meningkat.
    • Olanzapine (Zyprexa) Olanzapine dianggap sebagai agen lini kedua untuk penekanan tic. Dari neuroleptik atipikal, risperidone lebih banyak dipelajari daripada olanzapine.
    • Ziprasidone (Geodon) obat ini  adalah antipsikotik atipikal yang disetujui oleh FDA pada tahun 2001. Ini dapat menyebabkan kenaikan berat badan lebih sedikit daripada olanzapine.
  • Agonis alfa-adrenergik Agonis alpha2-adrenergik adalah agen lini pertama untuk farmakoterapi tics
    • Clonidine (Catapres, Duraclon, Nexiclon, Kapvay) Clonidine menstimulasi alpha2-adrenoreseptor di batang otak, mengaktifkan neuron penghambat, yang pada gilirannya menghasilkan berkurangnya aliran simpatis. Efek ini menghasilkan penurunan tonus vasomotor dan denyut jantung. Clonidine adalah agen lini pertama untuk penekanan tic dan pengobatan ADHD di TS.
    • Guanfacine (Tenex, Intuniv) Guanfacine dianggap sebagai agen lini pertama untuk perawatan tics. Ini memiliki paruh lebih lama dari clonidine dan bisa kurang menenangkan.
    • Benzodiazepin Obat ini menghambat ion kalsium memasuki saluran lambat, area sensitif tegangan tertentu, atau otot polos.
    • Clonazepam (Klonopin) Clonazepam menekan kontraksi otot dengan memfasilitasi neurotransmisi penghambat gamma aminobutyric acid (GABA) dan pemancar penghambat lainnya.
  • Agonis dopamin Agonis dopamin dihipotesiskan untuk mengurangi supersensitivitas reseptor dopamin, yang merupakan salah satu teori yang diajukan tentang patofisiologi yang mendasari TS. Bukti untuk efektivitas agonis dopamin dalam TS cukup menggembirakan tetapi terbatas; penelitian lebih lanjut perlu dilakukan untuk kelas obat ini di TS. Pergolide, agonis dopamin, ditarik dari pasar AS 29 Maret 2007, karena kerusakan katup jantung yang mengakibatkan regurgitasi katup jantung. Pergolide tidak harus dihentikan secara tiba-tiba. Profesional perawatan kesehatan harus menilai kebutuhan pasien akan terapi agonis dopamin (DA) dan mempertimbangkan pengobatan alternatif. Jika perawatan lanjutan dengan DA diperlukan, DA lain harus diganti untuk pergolide. Untuk informasi lebih lanjut, lihat Lansiran Keamanan Produk FDA MedWatch dan
    • Ropininirole (Requip) Ropinirole dianggap sebagai agen lini ketiga untuk pengobatan TS. Dosis yang lebih rendah daripada yang digunakan pada penyakit Parkinson telah terbukti efektif. Obat ini adalah agonis dopamin nonergot yang memiliki spesifisitas in vitro relatif tinggi dan aktivitas intrinsik penuh pada subfamili D2 reseptor dopamin, mengikat dengan afinitas yang lebih tinggi terhadap D3 daripada subtipe reseptor D2 atau D4. Ini memiliki afinitas sedang untuk reseptor opioid. Metabolit memiliki afinitas yang dapat diabaikan untuk dopamin D1, 5HT-1, 5HT-2, benzodiazepine, GABA, muscarinic, alpha1-, alpha2- dan beta-adrenoreseptor. Hentikan ropinirole secara bertahap selama periode 7 hari. Kurangi frekuensi administrasi dari tid ke bid selama 4 hari. Selama 3 hari tersisa, kurangi frekuensi menjadi sekali sehari sebelum menyelesaikan penarikan ropinirole.
    • Pergolide (Permax) Pergolide telah ditarik dari pasar AS. Campuran agonis dopamin derivatif ergot, terbukti efektif untuk menekan tic

wp-1516750776085..jpg

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout /  Ubah )

Foto Google

You are commenting using your Google account. Logout /  Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout /  Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout /  Ubah )

Connecting to %s