Patofisiologi, Penyebab dan Faktor Resiko Tourette Syndrome

1516633237419-30.jpg

Penyebab dan Faktor Resiko Tourette Syndrome

Widodo Judarwanto, Audi yudhasmara, Sandiaz

Tourette syndrome (TS) adalah kelainan neuropsikiatri masa kanak-kanak yang ditandai oleh tics motorik dan vonik. Ini sering dikaitkan dengan gangguan perilaku, khususnya gangguan obsesif-kompulsif (OCD) dan gangguan attention deficit hyperactivity (ADHD). Gangguan perilaku ini sering menyertai tics dan dapat mendominasi gambaran klinis pada beberapa pasien. TS adalah kondisi genetik yang berjalan dalam keluarga (lihat Patofisiologi dan Etiologi). Namun, kelainan genetik yang tepat yang bertanggung jawab untuk fenotipe belum dijelaskan.

TS terjadi di seluruh dunia, di semua kelas sosial dan ras. Kasus yang memenuhi kriteria diagnostik saat ini telah dilaporkan di Amerika Serikat, Eropa, Selandia Baru, Brasil, Jepang, Cina, dan Timur Tengah. Fenomenologi klinis tampak serupa, terlepas dari etnis atau budaya, menunjukkan dasar genetik yang sama. Prevalensi yang tepat dari TS sulit untuk dipastikan, dan apa yang dulu dianggap sebagai kondisi langka sekarang dirasakan jauh lebih umum. Sebagian besar anak-anak dengan TS memiliki gejala yang tidak dapat disembuhkan, tics mereka meningkat dan sembuh dengan bertambahnya usia, dan mereka tidak pernah mencari perhatian medis. Karena kriteria klinis untuk kondisi ini telah berevolusi, sebagian besar peneliti percaya bahwa perkiraan prevalensi adalah 0,7-4,2%, berdasarkan studi pengamatan di sekolah umum. Dalam studi berbasis sekolah, tics diidentifikasi pada 26% siswa dalam program pendidikan khusus, dibandingkan dengan 6% siswa di ruang kelas utama

Pada tahun 1885, Gilles de la Tourette, ahli saraf Prancis dan mahasiswa Charcot, menyajikan 9 kasus tics onset anak. Anak-anak ini juga memiliki masalah perilaku hidup berdampingan, serta vokalisasi yang tidak biasa yang sekarang kita kenal sebagai tics phonic. Meskipun Tourette benar menganggap ini sebagai kelainan genetik, etiologinya dianggap berasal dari penyebab psikogenik selama hampir seabad setelahnya.

Pada 1960-an, dengan munculnya obat-obatan neuroleptik, tics TS ditemukan merespons positif terhadap obat-obatan baru ini. Persepsi fundamental TS berubah dari gangguan kejiwaan menjadi gangguan neurologis primer yang diyakini melibatkan disfungsi fokal di dalam otak. Sejak saat itu, penelitian yang luas telah dilakukan untuk memahami neurobiologi yang mendasari TS. Pernah dipandang sebagai gangguan kejiwaan yang langka, TS sekarang dipahami sebagai kondisi genetik onset anak yang relatif umum dan beragam.

wp-1582621720599.jpg

Patofisiologi

  • Mekanisme patofisiologis yang tepat dari TS belum ditentukan. Sebagian besar penelitian mendukung hipotesis bahwa TS adalah kelainan perkembangan yang diturunkan dari neurotransmisi sinaptik. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menjelaskan mekanisme fisiologis dan seluler yang mendasari tics dan TS.
  • Ganglia basal, terutama nukleus kaudat dan korteks prefrontal inferior, terlibat dalam patogenesis TS. Studi pencitraan resonansi magnetik volumetrik telah menunjukkan bahwa anak-anak dengan TS memiliki daerah prefrontal dorsolateral yang lebih besar serta peningkatan materi putih kortikal di lobus frontal kanan.
  • Neurobiologi TS saat ini diterima untuk melibatkan kemungkinan disinhibisi dalam loop cortico-striatal-thalamic-cortical, dengan nukleus kaudat yang terlalu aktif.  Model serupa telah dianggap berasal dari ADHD dan OCD. Disfungsi dalam sirkuit ini menghasilkan ketidakmampuan untuk menekan gerakan, perilaku, atau impuls yang tidak diinginkan.

Studi neuroimaging fungsional dilakukan ketika pasien aktif memiliki tics juga menunjukkan aktivasi multifokal dalam otak, yang melibatkan bidang-bidang berikut:

  • Korteks premotor medial dan lateral
  • Korteks cingulated anterior
  • Korteks prefrontal dorsolateral-rostral
  • Korteks parietal inferior
  • Putamen
  • Nukleus inti
  • Korteks motorik primer
  • Daerah Broca
  • Gyrus temporal superior
  • Insula
  • Claustrum

 

  • Aktivitas di wilayah ini ditemukan selaras dengan kejadian ini. Aktivitas yang tersebar luas dan abnormal dari rangkaian yang saling berhubungan ini menunjukkan keterlibatan luas sensorimotor, bahasa, dan daerah paralimbik. [2, 4]
  • Sementara beberapa neurotransmiter mungkin terlibat, dopamin telah menarik minat khusus, mengingat efektivitas agen yang bekerja pada reseptor dopamin dalam mengendalikan gejala TS. Studi neuroimaging fungsional melibatkan kelainan dalam sistem dopaminergik dalam striatum dan korteks prefrontal. Pasien dengan TS mengalami peningkatan kepadatan transporter dopamin presinaptik dan peningkatan kepadatan reseptor dopamin D2 pascasinaptik, yang menunjukkan peningkatan penyerapan dan pelepasan dopamin.
  • Meningkatnya kepadatan reseptor dopamin telah menyebabkan beberapa peneliti untuk mengusulkan supersensitivitas terhadap dopamin dalam striatum, korteks prefrontal, dan wilayah motorik, yang mengarah ke fenotipik tics dan perilaku lain yang terkait dengan TS. Hipotesis supersensitivitas dopamin dapat menjelaskan mengapa tics sangat responsif terhadap penghambat reseptor dopamin (neuroleptik).

Aspek genetik

  • Gen atau gen yang bertanggung jawab untuk TS belum ditentukan. Bukti mendukung pola pewarisan dominasi autosom. TS kemungkinan merupakan kondisi poligenetik dengan penetrasi yang bervariasi. Studi kembar menunjukkan kesesuaian lebih dari 90%. Selain itu, semakin banyak bukti menunjukkan hubungan genetik antara gangguan tic dan OCD.

Patogenesis yang dimediasi Auto Imun

  • Beberapa peneliti telah mengusulkan bahwa TS mungkin memiliki patogenesis yang dimediasi-imun mirip dengan gangguan neuropsikiatrik autoimun anak yang terkait dengan infeksi streptokokus (PANDAS). Dalam model ini, infeksi anteseden dengan Streptococcus beta-hemolitik kelompok A mengarah pada pembentukan antibodi antineuronal yang menyebabkan disfungsi neuron.
  • Investigasi yang membandingkan profil antibodi antineuronal di TS, PANDAS, dan kontrol yang sesuai usia tidak menunjukkan perbedaan. Perawatan yang ditujukan untuk mekanisme patofisiologis ini, seperti plasmapheresis, imunoglobulin intravena, atau antibiotik, saat ini tidak direkomendasikan.

Voilition

  • Meskipun beberapa tics mungkin sebagian spontan, studi fisiologis menunjukkan bahwa tics tidak dimediasi melalui jalur motor yang sama dari gerakan yang dihendaki. Data elektrofisiologis menunjukkan tidak adanya potensi premotor dalam tics motorik sederhana, menunjukkan bahwa tics benar-benar tidak disengaja atau terjadi sebagai respons terhadap isyarat eksternal.
  • Studi tidur memberikan bukti tambahan bahwa tics tidak disengaja. Polisomnografi dari 34 pasien dengan TS menunjukkan tics motorik dalam berbagai tahap tidur di 23, dan tics vokal di 4.

Etiologi

  • Penyebab pasti TS tidak diketahui, tetapi banyaknya bukti menunjukkan bahwa TS adalah kondisi perkembangan yang diturunkan. Baru-baru ini, teori alternatif yang dimediasi autoimun untuk etiologi TS telah menjadi menarik.
    Teori genetika
  • Analisis keluarga dengan TS menunjukkan pola pewarisan autosom dominan. Tingkat kesesuaian di antara kembar monozigot adalah 53%, dibandingkan dengan 8% untuk kembar dizigotik.
  • Upaya signifikan telah dilakukan selama 15 tahun terakhir untuk menentukan gen yang tepat atau gen yang bertanggung jawab untuk TS. Studi genetik yang dilakukan melalui Tourette Syndrome Association, serta studi dari 91 keluarga di Afrika Selatan, telah melibatkan kromosom 8 sebagai kemungkinan lokus genetik. Data juga mendukung kemungkinan lokus pada kromosom 5 dan 11.
  • Di masa depan, kemajuan besar dalam pemahaman kita tentang neurobiologi TS kemungkinan akan tergantung pada kemajuan dalam menjelaskan mekanisme genetik.
    Teori autoimun
  • Teori autoimun dari TS berpendapat bahwa antibodi diarahkan terhadap infeksi anteseden (mis., Infeksi streptokokus) bereaksi silang dengan struktur saraf di sistem saraf pusat. Ini adalah mekanisme tindakan yang diduga untuk Sydenham chorea dan kelainan neuropsikiatrik autoimun pediatrik yang terkait dengan infeksi streptokokus (PANDAS).
  • Individu yang dipilih dengan TS mengalami peningkatan titer antibodi antistreptokokus dan antibodi antineuronal yang serupa dengan yang ditemukan pada pasien yang didiagnosis dengan PANDAS. Namun, tidak ada korelasi antara ada atau tidak adanya antibodi antineuronal dan tingkat keparahan tics, timbulnya gejala TS, atau adanya gejala neuropsikiatri.
  • Pemeriksaan antibodi serum pada pasien dengan PANDAS dan TS dibandingkan dengan kontrol yang sesuai dengan usia gagal untuk membedakan 2 gangguan dari kontrol yang sesuai dengan usia.
  • Singkatnya, walaupun infeksi streptokokus dapat memicu timbulnya gejala yang terkait dengan TS pada sekelompok kecil pasien, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memeriksa lebih lanjut validitas dari penyebab TS autoimun / postinfectious. Saat ini, pengobatan TS dengan antibiotik atau terapi seperti imunosupresif, IVIG, atau plasmapheresis tidak dianjurkan.

Faktor risiko

Faktor risiko untuk TS meliputi:

  • Jenis kelamin pria
  • Muda
  • Riwayat keluarga TS