Manifestasi Klinis dan Penatalaksanaan Gangguan Bipolar Afektif

1516633237419-30.jpg

Manifestasi Klinis dan Penatalaksanaan Gangguan Bipolar Afektif

Widodo Judarwanto, Audi Yudhasmara, Sandiaz

Gangguan bipolar adalah gangguan suasana hati atau mood di mana perasaan, pikiran, perilaku, dan persepsi diubah dalam konteks episode mania dan depresi. Sebelumnya dikenal sebagai manik depresi, gangguan bipolar pernah dianggap jarang terjadi di masa muda. Namun, sekitar 20% orang dewasa dengan gangguan bipolar memiliki gejala yang dimulai pada masa remaja. Investigasi poligenik menunjukkan bahwa gangguan ini terpisah secara fenotipik (dengan atau tanpa psikosis) dari gangguan schizoafektif dan skizofrenia. Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental, Edisi Kelima (DSM-5) tidak membedakan onset orang dewasa dari gejala gangguan bipolar pada masa kanak-kanak atau remaja. Kriteria diagnostik untuk gangguan bipolar adalah sama tanpa memandang usia pasien pada permulaan gejala.

DSM-5 menggunakan gejala universal untuk menentukan kriteria diagnostik untuk episode mood, termasuk episode depresi dan manik utama. Setidaknya 1 episode manik sejati, dengan atau tanpa fitur psikotik, adalah kriteria yang diperlukan dan cukup untuk gangguan bipolar tipe I (BPI). Episode depresi tidak cukup untuk diagnosis ini, bahkan di hadapan riwayat keluarga yang kuat dari gangguan bipolar. Gangguan bipolar tipe II (BPII) didiagnosis berdasarkan setidaknya 1 episode hipomanik.

Oleh karena itu, gangguan bipolar dipandang memiliki spektrum gejala yang berkisar dari hipomania ringan hingga mania paling ekstrem, yang mungkin termasuk perilaku yang mengancam jiwa, disforia, dan gejala psikotik. Studi hasil menunjukkan bahwa dibandingkan dengan depresi unipolar, gangguan bipolar menyebabkan lebih banyak cacat kerja dan hasil yang lebih buruk secara keseluruhan 15 tahun setelah indeks dirawat di rumah sakit bahkan ketika mania dalam remisi setidaknya 1 tahun. [3] Uji coba terkontrol secara acak dari pengobatan kombinasi penstabil suasana hati (lebih dari satu penstabil suasana hati seperti atipikal + litium + valproat) menyarankan ini dapat meningkatkan hasil dengan meningkatkan waktu untuk kambuh untuk setiap episode suasana hati dibandingkan dengan monoterapi sebagai terapi pemeliharaan untuk Bipolar

Identifikasi awal obat yang tidak menanggapi akan sangat membantu dalam pengobatan gangguan bipolar. Studi asosiasi genome-wide (GWASs) berpotensi dapat membantu mengidentifikasi apakah lithium mungkin efektif atau jika obat lain seperti obat antipsikotik atipikal atau obat antiepilepsi akan lebih efektif dalam gangguan bipolar untuk menstabilkan suasana hati. Sebuah studi GWAS di China membedakan pasien dengan respon yang baik dan pasien dengan respon yang buruk terhadap lithium dengan sensitivitas 93% dan menunjukkan hubungan terkuat dengan respon terhadap lithium ketika ekson, batas ekson-intron, dan bagian dari promotor pengkodean gen glutamat decarboxylase-like protein 1 (GADL1) diurutkan untuk hubungan dengan polimorfisme nukleotida tunggal (SNP) dari dua SNPs dalam disekuilibrium hubungan tinggi, rs17026688 dan rs17026651, yang terletak di intron GADL1.

1557032304580.jpg

Kriteria diagnostik

  • Gejala khas mania termasuk suasana hati yang abnormal, sering ekspansif, dan meningkat yang berlangsung selama setidaknya 1 minggu. Mereka juga dapat mencakup berkurangnya kebutuhan untuk tidur, memacu pikiran atau perasaan bahwa pikiran di luar kendali, pidato yang cepat dan sering ditekan, peningkatan kegiatan atau proyek yang diarahkan pada tujuan, hiperseksualitas, perilaku sembrono dan pengambilan risiko, dan delusi keagungan. Delusi yang terkait sering kali berpusat pada perasaan diri yang luas yang melampaui narsisme (misalnya, memercayai diri sendiri untuk memiliki kekuatan khusus atau menjadi pemimpin dunia atau semesta yang dipilih).
  • Untuk beberapa orang, suasana hati yang meningkat dan gembira dapat berubah menjadi keadaan disforia di mana perilaku gelisah dan mudah tersinggung dapat berkembang. Gangguan kognitif pada mania dapat bermanifestasi sebagai episode kebingungan dengan pelarian gagasan dan disorganisasi pemikiran. Selain itu, peningkatan pengambilan risiko dapat melibatkan bahaya fisik, emosi, atau keuangan.
  • Pemahaman yang buruk tentang gangguan atau perilaku seseorang dan penilaian yang buruk menemani mania. Oleh karena itu, akun keuangan orang tersebut atau hubungan penting mungkin dalam keadaan kacau sehingga mengarah ke hasil yang merugikan, termasuk kehilangan teman atau dukungan keluarga penting atau koneksi, kemunduran keuangan yang serius, kehilangan pekerjaan, masalah hukum, dan tunawisma.
  • Terutama pada anak-anak dan remaja yang lebih tua, gangguan bipolar mungkin merupakan bentuk yang lebih parah dengan peningkatan risiko upaya bunuh diri dan efek samping dari gangguan tersebut dapat berkontribusi terhadap disfungsi di lingkungan sekolah, berpotensi menyebabkan pengusiran atau penolakan teman sebaya. Selain itu, hasil kesehatan yang buruk baru-baru ini dikaitkan dengan keadaan psikotik, termasuk psikosis yang terkait dengan mania.
  • Efek tersebut termasuk kebiasaan makan yang buruk dan peningkatan kemungkinan penyalahgunaan zat, termasuk ketergantungan nikotin, yang diketahui berhubungan dengan konsekuensi kesehatan yang serius, seperti kematian dini akibat komplikasi kardiovaskular dari arteriosklerosis, stroke, ketoasidosis diabetikum, dan kanker.

Kriteria DSM-5 untuk episode manik adalah sebagai berikut.

Pertama, individu memiliki periode yang berbeda dari suasana hati yang meningkat secara abnormal dan terus-menerus, ekspansif, atau mudah marah yang berlangsung setidaknya 1 minggu (atau durasi apa pun jika diperlukan rawat inap).

Kedua, selama periode gangguan mood, 3 atau lebih dari gejala berikut bertahan (4 jika mood hanya mudah marah) dan telah hadir ke tingkat yang signifikan:

  • Harga diri meningkat ke tingkat kebesaran
  • Kebutuhan tidur yang berkurang
  • Lebih banyak bicara daripada biasanya, sering ditandai dengan ucapan tertekan dengan rasa perlu untuk terus berbicara
  • Pelarian ide atau perasaan subyektif yang dipacu pikiran
  • Distractibility
  • Peningkatan aktivitas yang diarahkan pada tujuan atau agitasi psikomotor
  • Keterlibatan berlebihan dalam aktivitas yang menyenangkan yang memiliki potensi tinggi untuk konsekuensi yang menyakitkan (misalnya, hiperseksualitas, pengeluaran berlebihan, perjalanan cepat)

Ketiga, gejalanya tidak memenuhi kriteria untuk episode campuran.

Keempat, gangguan mood cukup parah untuk menyebabkan gangguan sosial yang nyata dalam fungsi kerja, kegiatan sosial, atau hubungan dengan orang lain. Rawat inap mungkin diperlukan untuk mencegah bahaya pada diri sendiri atau orang lain atau jika ada fitur psikotik.

Kelima, gejalanya bukan karena efek fisiologis langsung suatu zat atau kondisi medis umum.

Hipomania agak mirip dengan mania sejati tetapi kurang parah dan kurang melemahkan. Dengan demikian, ini didefinisikan sebagai suasana hati yang meningkat di mana (1) tidak ada rawat inap yang pernah diperlukan, dan (2) tidak ada keadaan delusi atau pemikiran psikotik lainnya yang pernah bertepatan dengan suasana hati yang meningkat. Status hipomanik dan manik harus merusak fungsi normal untuk dianggap sebagai keadaan patologis dan seringkali lebih sulit untuk dikenali dan didiagnosis pada anak-anak daripada orang dewasa. Beberapa kesulitan muncul dalam mengenali gejala atipikal, termasuk lekas marah, amarah, agresi fisik, dan masalah perilaku lainnya (misalnya, ekspresi gangguan mood) dan mungkin termasuk kesulitan dalam membedakan bipolar mania dari hiperaktif seperti yang ditemukan pada ADHD atau iritabilitas seperti yang ditemukan pada DMDD. . Riwayat orang tua dari ADHD meningkatkan risiko DMDD sebanyak 4 kali dari populasi kontrol, namun, risiko DMDD adalah 20 kali lebih tinggi pada keluarga di mana ada keturunan dengan DMDD.

Diagnosis komorbid autisme spektrum gangguan (ASD), terutama dengan gejala ADHD, merupakan prediksi dari perjalanan klinis yang lebih menantang yang mungkin memerlukan beberapa obat berbeda untuk remisi.

Prediktor terkuat dari bipolar tampaknya adalah kecemasan / depresi pada awal dengan kestabilan afektif proksimal dan gejala mania penuh atau subsyndromal, meningkatkan risiko bipolar dari 2% (risiko dasar karena riwayat keluarga) menjadi 49%.

Episode perilaku abnormal dapat disebut gangguan bipolar setelah frekuensi dan jenis suasana hati yang abnormal dipertimbangkan. Oleh karena itu, suatu episode dapat dilaporkan sebagai gangguan bipolar dengan episode manik tunggal, dengan episode manik berulang, atau dengan keadaan mood episode terbaru (misalnya, depresi, campuran, hipomanik, manik). Deskriptor seperti “dengan psikosis” atau “tanpa psikosis” digunakan untuk lebih memperjelas dan mencerminkan tingkat keparahan kondisi gangguan.

Gangguan mood pada anak-anak dan remaja seringkali lebih sulit untuk dikenali dan didiagnosis daripada pada orang dewasa. Beberapa kesulitan muncul dalam mengenali gejala atipikal, termasuk lekas marah, amarah, agresi fisik, dan masalah perilaku lainnya (misalnya, ekspresi gangguan mood). Mungkin kesulitan ini paling baik ditunjukkan dalam pengenalan gejala karena telah ada kontroversi baru-baru ini mengenai potensi overdiagnosis gangguan bipolar pada remaja karena tren US baru-baru ini peningkatan sebanyak 40 kali lipat diagnosis bipolar pada remaja dalam pengaturan rawat jalan dan hingga Peningkatan 4 kali lipat dalam rawat inap psikiatri rawat inap pemuda dengan gangguan bipolar.

Gejala-gejala klasik mania, termasuk pikiran berlomba, ucapan tertekan, hiperseksualitas, dan kebesaran, lebih sering menyamai presentasi gangguan bipolar pada akhir masa remaja. Pada gangguan bipolar pada masa kanak-kanak atau prapubertas, kluster gejala klasik seperti itu jarang terjadi. Meskipun demikian, pada awal 1921, Kraepelin melaporkan bahwa 38% dari 900 pasiennya yang memiliki episode manik memiliki onset gejala ketika lebih muda dari 20 tahun, dan 0,4% memiliki onset gejala ketika lebih muda dari 10 tahun.

Meskipun pengamatan awal Kraepelin dan deskripsi gangguan bipolar onset dan onset remaja, kontroversi tentang mendiagnosis gangguan bipolar pada orang muda tetap ada. Ini sebagian didorong oleh kebutuhan episode diskrit dari suasana hati yang terganggu untuk mendiagnosis gangguan bipolar.

Tidak seperti apa yang dicatat pada orang dewasa, episode suasana hati yang abnormal dan terdefinisi dengan baik sering hilang pada anak-anak dan remaja dengan gangguan ini. Secara khusus, menurut kriteria DSM-5 setidaknya 1 episode diskrit mania atau hipomania diperlukan untuk mendiagnosis BPI atau BPII. Gangguan bipolar onset masa kanak-kanak sering memiliki onset berbahaya dengan badai afektif yang sering dikaitkan dengan presentasi penyakit mental.

Dokter sering menggunakan diagnosis gangguan bipolar yang tidak ditentukan (NOS) pada anak-anak dan remaja dengan keadaan suasana hati campuran kronis atau bimbang. Anak-anak dengan diagnosis ini mungkin memiliki penurunan klinis yang signifikan meskipun mereka tidak memenuhi kriteria spesifik untuk BPI atau BPII. Namun, dalam DSM-5, anak-anak dengan keadaan mood yang mudah tersinggung dan agresi dapat didiagnosis dengan gangguan disregulasi suasana hati yang gantinya NOS bipolar, yang diharapkan dapat mengurangi jumlah anak-anak dan remaja yang didiagnosis dengan gangguan bipolar yang tidak benar-benar memiliki itu. kekacauan.

Patofisiologi

  • Gangguan bipolar dan gangguan mood lainnya semakin dipahami dalam konteks ketidakseimbangan neurokimia di otak yang dapat berinteraksi dengan perubahan anatomis yang mendasarinya di otak yang berdampak buruk pada konektivitas fungsional saraf.
  • Volume hippocampal subfield yang lebih kecil mungkin mencerminkan patofisiologi yang mendasari gangguan bipolar dan dampak fungsi jangka panjang.
  • Perubahan dalam konektivitas fungsional dari area otak yang terlibat dalam fungsi eksekutif, pengambilan keputusan – yang disebut jaringan default dan arti-penting – adalah area lain yang sedang dipelajari. Implikasi klinis dari gangguan mode default dan jaringan arti-penting yang berfungsi pada gangguan bipolar dapat membantu dalam diagnosis dan pengobatan mania terutama di hadapan ADHD komorbid serta kemungkinan penanda gangguan.
  • Area penelitian yang menarik juga mencakup identifikasi remaja yang berisiko lebih tinggi mengalami gangguan bipolar.
  • Di Australia, tampak bahwa penggunaan kriteria risiko sangat tinggi untuk gangguan bipolar, juga disebut bipolar at-risk (BAR), dapat memberikan kemungkinan identifikasi orang sebelum timbulnya mania / hipomania.
  • Pengujian objektif, termasuk penggunaan teknik pemindaian otak dan magnetoencephalography (MEG), dapat digunakan untuk melihat disfungsi pendengaran preattentive sebagai penanda sifat potensial dari gejala gangguan bipolar yang parah. Disfungsi pendengaran preattentive tercermin dengan adanya respons pitch-MMNm yang berkurang.
  • Kestabilan suasana hati mungkin merupakan akibat atau penyebab perubahan otak yang terlihat pada neuroimaging, seperti pengurangan volume materi abu-abu dan penurunan amigdala dan konektivitas fungsional prefrontal.
  • Gangguan ini dapat membantu untuk memahami mekanisme yang mendasari mengapa beberapa remaja mengalami iritabilitas kronis dan dengan demikian mengantisipasi atau memicu, dengan perilaku mereka, interaksi sosial yang negatif dengan orang lain (misalnya, penolakan) dengan salah menafsirkan valensi emosional orang lain dan, khususnya, ekspresi emosi wajah.
  • Sebuah studi MRI fungsional yang relatif kecil (N = 82) (subjek usia rata-rata, 13-14 tahun) menganalisis apakah perbedaan dalam fungsi otak dapat dideteksi ketika membandingkan anak muda dengan diagnosis yang berbeda satu sama lain. Penelitian ini menggunakan tugas kognitif yang melibatkan pembalikan respons untuk melihat apakah fleksibilitas kognitif berbeda seperti yang tercermin dalam perbedaan aktivasi otak daerah yang mencerminkan perbedaan dalam aktivasi jaringan saraf, seperti kurangnya aktivasi yang sesuai di berbagai bidang seperti (kanan) inferior frontal gyrus dan caudate antara pemuda yang sehat, remaja dengan gangguan bipolar, remaja dengan disregulasi suasana hati yang parah (remaja yang tidak memenuhi kriteria untuk gangguan bipolar tetapi memiliki iritabilitas kronis yang signifikan), dan remaja yang memiliki attention-deficit / hyperactivity disorder (ADHD) dan suasana hati yang buruk disregulasi atau gangguan bipolar.
  • Meskipun penelitian ini berusaha untuk memperbaiki adanya gangguan oposisi oposisi (ODD) dan ADHD, itu memang termasuk pemuda yang diobati dengan obat-obatan dan jenis obat tidak dipisahkan karena data tampaknya dikumpulkan, sehingga hasilnya mungkin tidak sepenuhnya lengkap. digeneralisasikan. Ada kemungkinan bahwa pengobatan memengaruhi pemrosesan emosi; Namun, penelitian ini tampaknya menunjukkan bahwa ketidakfleksibelan kognitif dapat, sampai batas tertentu, diukur secara objektif menggunakan teknik MRI fungsional yang melihat konektivitas jaringan saraf.
  • Meskipun sirkuit otak yang memodulasi suasana hati, kognisi, dan perilaku belum sepenuhnya ditentukan, database studi neuroimaging, terutama studi konektivitas keadaan istirahat, yang memfasilitasi peningkatan apresiasi terhadap kemungkinan jalur modulasi (terutama di amigdala) yang menghubungkan beberapa otak daerah untuk bekerja bersama-sama untuk mengatur pikiran, perasaan, dan perilaku sedang berlangsung.
  • Sebuah studi menemukan bahwa Wawancara Gejala Bipolar Prodrome dan Skala-Prospektif (BPSS-P), wawancara khusus pertama untuk gejala BP yang muncul, pada 205 remaja berusia 12-23 tahun dan / atau pengasuh mereka menunjukkan konsistensi internal yang baik untuk BPSS-P mania (α Cronbach = 0,87), depresi (α Cronbach = 0,89), dan indeks gejala umum (α Cronbach = 0,74) dan reliabilitas antar penilai yang tinggi untuk skor total BPSS-P (korelasi intraclass [ICC] = 0,939) dan BPSS -P mania (ICC = 0,934), depresi (ICC = 0,985), dan indeks umum (ICC = 0,981). Skor total BPSS-P membedakan BPI / BPII / cyclothymia dari pasien-pasien spektrum depresi, dan BPSS-Mania Index membedakan ketiga kelompok spektrum bipolar dari pasien-pasien spektrum depresi.
  • Asosiasi neurotransmiter bekerja pada berbagai daerah dan sirkuit otak untuk memodifikasi dan mengatur aktivitas otak. Neurotransmiter sistem saraf pusat (CNS) di sirkuit otak dan efek diduga dalam modifikasi aktivitas meliputi yang berikut:
    • Serotonin – Mood (bahagia, sedih, euthymic)
    • Dopamin – Kesenangan (hedonia, anhedonia)
    • Norepinefrin – Kewaspadaan, tingkat energi (kelesuan, kegilaan, kewaspadaan)
    • Acetylcholine – Memori dan kognisi
    • Gamma-aminobutyric acid (GABA) – Penghambatan neuron SSP
    • Glutamat – Eksitasi neuron SSP
  • Satu proposal menunjukkan bahwa beberapa neurotransmitter bertindak serempak tetapi dengan keseimbangan dinamis bertindak sebagai modulator keadaan mood. Secara khusus, serotonin, dopamin, dan norepinefrin tampaknya mengubah suasana hati, kognisi, dan rasa senang atau tidak senang.
  • Baik dasar saraf maupun genetik dari gangguan bipolar telah dijelaskan secara definitif; Namun, minat telah difokuskan pada kelainan potensial pada corpus callosum,  amygdala,  penurunan protein kinase dalam trombosit,  dan genotipe reseptor D4 dopamin dan kelainan gen transporter dopamin SLC6A3.
  • Farmakoterapi untuk pengaturan perubahan suasana hati bipolar diperkirakan didasarkan pada penggunaan obat-obatan yang memfasilitasi pengaturan neurotransmiter serta sensitivitas reseptor dan mungkin modulator neurokimia lainnya untuk mengembalikan suasana hati dan kognisi yang normal. Meditasi dan relaksasi yang mendalam, termasuk olahraga teratur, juga dapat secara tidak langsung memodulasi sensitivitas reseptor dan konektivitas keadaan istirahat serta tingkat neurotransmitter yang mempengaruhi fungsi reseptor opioid dan nikotinat endogen.
  • Meskipun relatif kecil (N = 28; setelah putus sekolah, n = 21), satu penelitian berusaha menjelaskan mengapa penstabil suasana hati seperti divalproex dan antipsikotik atipikal seperti risperidone membantu dalam mania bipolar pada remaja. Dibandingkan dengan kontrol yang sehat, remaja dengan mania mengalami penurunan skor Young Mania Rating Scale (YMRS) dengan peningkatan aktivitas otak di korteks prefrontal ventrolateral dan juga girus frontal inferior kiri. Ini berbicara tentang efek obat dalam kemungkinan mengurangi perilaku pengambilan risiko impulsif pada mereka dengan gangguan bipolar. Studi replikasi akan membantu untuk mengkonfirmasi hasil ini.

wp-1557032207502..jpg

  • Mencermati riwayat gangguan mood, perilaku, dan pemikiran saat ini dan masa lalu sangat penting untuk diagnosis yang tepat dari kondisi kejiwaan seperti gangguan bipolar. Tidak seperti dokter yang bekerja di bidang kedokteran lain, yang sering mengandalkan laboratorium atau studi pencitraan untuk mengidentifikasi atau mengkarakterisasi kelainan, profesional kesehatan mental mengandalkan hampir secara eksklusif pada kelompok gejala deskriptif untuk mendiagnosis gangguan mental. Sebagai akibatnya, riwayat merupakan bagian penting dari pemeriksaan pasien.
  • Masalah mendasar mungkin diklasifikasikan sebagai yang terutama terkait dengan masalah kesehatan fisik atau terutama terkait dengan masalah kesehatan mental. Dengan demikian, langkah pertama yang tepat dalam mengevaluasi seseorang untuk gangguan kejiwaan adalah memastikan bahwa tidak ada kondisi medis lain yang menyebabkan gangguan mood atau pikiran. Oleh karena itu, evaluasi pasien paling baik dimulai dengan memperoleh riwayat oral dari gejala dan perawatan medis dan perilaku saat ini dan masa lalu.
  • Untuk lebih memperjelas masalah, mengumpulkan informasi tambahan dari keluarga, teman, dan mungkin dokter lain yang mengetahui pasien selalu didesak untuk seseorang yang mengalami perubahan suasana hati atau keadaan perilaku. Karena gangguan bipolar dapat menyebabkan gangguan penilaian sementara, wawasan, dan ingatan, sementara beberapa sumber informasi sangat penting untuk memahami pasien tertentu. Oleh karena itu, anggota keluarga, teman, guru, pengasuh, atau dokter atau petugas kesehatan mental lainnya dapat diwawancarai untuk mengisi gambaran klinis.
  • Meskipun demikian, pengalaman subjektif pasien sangat penting dalam proses evaluasi dan perawatan, dan pembentukan aliansi terapeutik dan kepercayaan awal dalam penilaian sangat penting untuk mendapatkan riwayat yang akurat dan berguna dari pasien.
  • Pengetahuan tentang riwayat kejiwaan keluarga adalah bagian penting lain dari riwayat pasien karena gangguan bipolar memiliki transmisi genetik dan pola keluarga. Genogram dapat dikembangkan untuk menggambarkan lebih lanjut gangguan bipolar risiko pasien tertentu berdasarkan atribut keluarga dan genetik dalam sistem keluarga.
  • Saat memperoleh riwayat penyakit, dokter harus mengeksplorasi kemungkinan penyalahgunaan atau ketergantungan zat, trauma pada otak di masa sekarang atau di masa lalu, atau gangguan kejang dapat berkontribusi atau menyebabkan gejala penyakit saat ini. Penghinaan sistem saraf pusat (SSP), seperti ensefalopati atau perubahan suasana hati yang diinduksi oleh obat (yaitu, mania yang diinduksi steroid), juga harus dipertimbangkan.
  • Delirium harus dikeluarkan terlebih dahulu pada orang yang mengalami keadaan mental yang berubah atau gangguan suasana hati dan perilaku yang akut, terutama ketika ensefalopati asal infeksi, metabolik, atau toksik mungkin terjadi. Sangat penting untuk mengambil riwayat penggunaan atau penyalahgunaan alkohol secara hati-hati, termasuk pola penyalahgunaan zat, karena keadaan keracunan obat akut dapat menyerupai gangguan bipolar. Ada setinggi prevalensi 60% seumur hidup dari gangguan bipolar dan gangguan penyalahgunaan zat di Amerika Serikat.
  • Dalam komunitas dengan status sosial ekonomi rendah atau di hadapan peristiwa kehidupan yang penuh tekanan, penggunaan zat induk atau perilaku mengganggu, penggunaan zat harus menjadi bagian dari diagnosis banding, terutama terengah-engah dan menelan zat beracun seperti metil alkohol (alkohol kayu, bensin), lem, dan semprotan. Penggunaan zat ini sangat umum di kalangan remaja dan dapat mengakibatkan penurunan status mental yang sangat cepat. Selain itu, kegiatan tersebut dapat menyebabkan hipoksia, berpotensi menyebabkan kerusakan otak permanen. Dalam pengaturan ini, tes skrining darah, urin, dan oksigen darah arteri dan fungsi sistem organ yang tepat mungkin menyelamatkan jiwa.
  • Gangguan tidur sering membantu dalam mendefinisikan keadaan mood abnormal dari gangguan bipolar baik dalam kondisi manik atau depresi. Karena itu, sangat membantu untuk menentukan pola tidur keadaan euforia keadaan awal pasien (misalnya, apakah pasien sering bangun lebih awal atau begadang?).
  • Kebutuhan tidur yang sangat menurun tanpa adanya rasa lelah adalah indikator kuat dari kondisi manik. Perubahan dalam pola tidur pasien yang biasa (misalnya, dari “burung hantu malam” menjadi “bangun pagi”) dapat memperkirakan perubahan signifikan dalam kondisi suasana hati pasien. Studi tidur pada area genetik CLOCK telah menggunakan pencitraan resonansi magnetik fungsional (fMRI) untuk membedakan kelompok anak-anak dan remaja dengan gangguan bipolar.
  • Pengurangan tidur yang tidak nyaman adalah pola episode depresi atipikal di mana lebih banyak tidur diinginkan tetapi tidak dapat dicapai. Sebaliknya, episode depresi yang khas dapat diindikasikan dengan hipersomnolensi, kebutuhan tidur yang berlebihan dan tak tertahankan.
  • Biologi yang mendorong anomali tidur ini dalam gangguan mood tidak sepenuhnya dihargai. Beberapa menyarankan bahwa perubahan neurokimia dan neurobiologis menyebabkan gangguan tidur episodik ini bersamaan dengan perubahan lain yang terjadi dalam evolusi keadaan manik atau depresi.

Pemeriksaan fisik

  • Setelah mewawancarai pasien, lakukan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan harus mencakup pemeriksaan neurologis umum, termasuk pemeriksaan saraf kranial, massa otot, dan nada serta refleks tendon dalam. Pemeriksaan kardiovaskular, paru, dan perut juga penting karena fungsi paru abnormal atau perfusi vaskular otak yang buruk dapat menyebabkan suasana hati, perilaku, atau kognisi yang tidak normal.
  • Pemeriksaan tiroid baik fisik maupun laboratorium harus dilakukan karena perubahan suasana hati yang potensial pada keadaan hipotiroid dan hipertiroid dan karena kebutuhan untuk penelitian dasar untuk memastikan keamanan sebelum dan selama perawatan obat (lihat Workup).
  • Jika pemeriksaan fisik tidak mengungkapkan kondisi medis yang berkontribusi terhadap kondisi mental pasien, evaluasi kesehatan mental yang menyeluruh adalah tepat. Melalui observasi dan wawancara, para profesional kesehatan mental dapat belajar tentang suasana hati, perilaku, kognitif, atau penilaian dan kelainan penalaran.
  • Pemeriksaan status mental (MSE) adalah komponen penting dari evaluasi kesehatan mental. Pemeriksaan ini melampaui pemeriksaan status mental mini (MMSE) yang sering digunakan di departemen darurat (ED). Sebaliknya, MSE digunakan untuk menilai penampilan umum dan sikap, bicara, gerakan, dan keterkaitan interpersonal pasien dengan pemeriksa dan yang lainnya.
  • Kemampuan mood dan kognitif (misalnya, orientasi ke keadaan; perhatian; mode memori segera, pendek, dan jangka panjang) dinilai dalam MSE. Penilaian harus sesuai usia (misalnya, tes serial 3 pada anak-anak kecil).
  • Beberapa komponen terpenting dari UMK adalah yang membahas masalah keselamatan individu dan anggota komunitas. Oleh karena itu, masalah bunuh diri dan pembunuhan dieksplorasi. Demikian juga, skrining untuk bentuk psikosis yang lebih halus, seperti keadaan paranoid atau delusi, di samping skrining untuk psikosis terbuka, seperti mengamati pasien menanggapi orang lain yang tidak terlihat atau rangsangan internal lain yang tidak berdasarkan realitas, dieksplorasi.
  • Akhirnya, wawasan tentang kondisi mental dan fisik pasien, keadaan medis atau kesehatan mental saat ini, dan kemampuan untuk menunjukkan wawasan dan penilaian yang sesuai dengan usia dinilai dan diintegrasikan ke dalam evaluasi keadaan mental global pasien pada saat itu. Sebagai contoh, seorang anak mungkin dievaluasi kemampuannya untuk mengungkapkan secara lisan potensi bahaya lingkungan (misalnya, menjelaskan mengapa tidak menerima permen dari orang asing, mengapa tidak lari ke jalan, atau bagaimana menghindari berkelahi dengan rekan yang lebih tua ).

1557032467733.jpg

Penanganan

  • Perawatan dan penatalaksanaan gangguan bipolar rumit. Oleh karena itu, sebagian besar anak-anak dan remaja dengan diagnosis ini memerlukan rujukan ke psikiater yang berspesialisasi dalam kelompok usia mereka. Secara umum, pendekatan tim digunakan dalam pengaturan klinis karena beberapa faktor perlu diatasi, termasuk obat-obatan, masalah keluarga, fungsi sosial dan sekolah, dan, jika ada, penyalahgunaan zat.
  • Secara umum, pengobatan gangguan bipolar dapat dianggap sebagai proses 4 fase: (1) evaluasi dan diagnosis gejala yang muncul, (2) perawatan akut dan stabilisasi krisis untuk psikosis atau ide atau tindakan bunuh diri atau pembunuhan, (3) gerakan menuju pemulihan penuh dari keadaan depresi atau manik, dan (4) pencapaian dan pemeliharaan euthymia.
  • Perawatan pasien remaja atau remaja dengan gangguan bipolar dimodelkan setelah perawatan diberikan kepada orang dewasa; Tampaknya gangguan bipolar dewasa berlanjut dengan gangguan bipolar anak.
  • Tujuan dari perawatan rawat inap atau rawat jalan adalah untuk mengontrol dan meminimalkan gejala gangguan bipolar, untuk memperpanjang keadaan mood normal atau euthymia, untuk meminimalkan jumlah rawat inap yang diperlukan, untuk menghilangkan atau meminimalkan efek samping obat ke tingkat yang dapat ditoleransi, dan untuk mengoptimalkan kualitas of life (QOL) untuk pasien.
  • Masalah QOL untuk orang muda termasuk hubungan yang bermakna dengan keluarga, teman sebaya, mentor, pelatih, dan guru; kinerja akademik yang optimal; dan kinerja pekerjaan yang optimal karena berkaitan dengan usaha seperti musik, seni, tarian, atletik, atau bidang-bidang lain yang bermanfaat secara pribadi di mana remaja mendapatkan rasa kompetensi, penguasaan, dan kesenangan.
  • Tujuan terapi individu dan terapi keluarga harus individual. Meskipun demikian, tema tujuan umum termasuk pengurangan stres keluarga, peningkatan komunikasi keluarga, dan diskusi tentang perasaan takut, terluka, atau kehilangan yang belum terselesaikan yang disebabkan oleh anggota keluarga yang dicintai yang memiliki gangguan mental.
  • Terapi yang berfokus pada keluarga dengan komponen perilaku kognitif didorong, dalam hal memiliki anak dengan gangguan bipolar mengharuskan orang tua, anak yang diidentifikasi, dan saudara kandung untuk menyesuaikan diri dengan dampak pada sistem keluarga, yang mengharuskan fokus pada peningkatan komunikasi. [29, 9, 57] Dalam sesi keluarga dan individu, masalah pengobatan dan kepatuhan juga harus diatasi sehingga perawatan yang optimal dapat dicapai dalam pengaturan rawat jalan.
  • Pasien dan keluarga memerlukan psikoedukasi tentang gangguan bipolar dan penatalaksanaannya, termasuk penatalaksanaan efek samping obat dan kebersihan tidur. Di pusat layanan kesehatan mental dan praktik swasta, sebagian besar pasien dan keluarga mereka menerima perawatan dari banyak profesional.
  • Psikiater, psikolog, dokter anak perilaku dan perkembangan, pekerja sosial, dan banyak terapis lain terlibat dalam merawat pasien, memantau respons dan toleransi obat-obatan, dan memberikan psikoterapi kepada keluarga dan pasien. Dalam situasi ideal, para profesional ini bekerja bersama dalam pendekatan tim sehingga perawatan yang optimal dapat dicapai dalam bidang medis, pendidikan, keluarga, dan sosial.
  • Berk dkk menunjukkan bahwa lIthium mungkin lebih efektif daripada quetiapine dengan memperlambat atau membalikkan disfungsi otak inti yang ditemukan dalam neuroimaging yang menyebabkan mania akut: berkurangnya materi abu-abu di korteks orbitofrontal, cingulate anterior, girus frontal inferior, dan serebelum, dan berkurangnya volume materi putih kapsul internal

Perawatan Rumah Sakit Rawat Inap

  • Remaja dan anak-anak dengan gangguan bipolar sering hadir pada saat keluarga atau remaja putus asa atau krisis keluarga di sekitar perilaku mereka. Pada masa kritis seperti itu, perawatan rawat inap sering diindikasikan untuk menilai pasien, mendiagnosis kondisinya, dan memastikan keselamatan pasien atau orang lain.
  • Rawat inap diperlukan untuk sebagian besar pasien dengan fitur psikotik dan di hampir semua pasien yang memiliki ide atau rencana bunuh diri atau pembunuhan. Perawatan rawat inap harus selalu dipertimbangkan pada orang muda yang memiliki ide bunuh diri atau pembunuhan dan memiliki akses ke senjata api di rumah atau komunitas mereka dan pada mereka yang menyalahgunakan zat, khususnya alkohol.
  • Perawatan rawat inap biasanya membutuhkan perawatan unit terkunci untuk membantu dalam regulasi keselamatan. Jarang ada anak muda yang ditahan secara fisik di rumah sakit, tetapi ruang pengasingan harus tetap tersedia jika negara-negara sangat gelisah yang dapat berujung pada ancaman atau ekspresi agresif agresi fisik terhadap diri sendiri atau orang lain.

Farmakoterapi

  • Prinsip-prinsip farmakoterapi termasuk penggunaan obat dengan NNT yang diinginkan (satu digit di bawah 10) (jumlah yang diperlukan untuk mengobati) dibandingkan dengan plasebo dan NNH tinggi (jumlah yang diperlukan untuk membahayakan; di atas 10 diinginkan), karena NNH harus lebih besar dari NNT .
  • Meskipun umum untuk anak-anak dan remaja dengan gangguan bipolar untuk diobati dengan obat-obatan, risperidone, ziprasidone, aripiprazole, valproate, dan lithium (pada pasien yang berusia 12 tahun) telah menerima persetujuan dari Badan Pengawasan Obat dan Makanan AS (FDA) untuk aplikasi ini. Lurasidone disetujui pada 2018 untuk pengobatan episode depresi mayor yang terkait dengan gangguan bipolar I (depresi bipolar) pada anak-anak dan remaja berusia 10 hingga 17 tahun.
  • Pedoman perawatan anak telah berevolusi berdasarkan rencana yang diturunkan secara empiris. Kelompok Kerja Psikiatri Anak tentang Gangguan Bipolar menetapkan pedoman berdasarkan bukti terbaru. [64] Secara umum, pedoman ini melibatkan penggunaan penstabil suasana hati berbasis algoritma dan agen antipsikotik atipikal saja atau dalam berbagai kombinasi.
  • Semua obat yang digunakan dalam gangguan bipolar anak menimbulkan risiko efek samping atau interaksi dengan obat lain (lihat tabel di bawah). Risiko-risiko ini harus didiskusikan dengan jelas dengan pasien dan keluarga dan ditimbang terhadap manfaat potensial. Obat-obatan harus dimulai hanya setelah informed consent diperoleh.

Tabel. Obat untuk Gangguan Bipolar Pediatrik: Efek Samping Umum dan Kekhawatiran Khusus

Medikamntosa Efek Samping Umum Dosis Pediatric  Special Concerns
Lithium carbonate (Lithobid) Distress GI, kelesuan atau sedasi, tremor, enuresis, pertambahan berat badan, alopecia, blunt kognitif 10-30 mg / kg / hari; dosis harus disesuaikan dengan memantau kadar serum dan respons pasien; tingkatkan jadwal dua kali sehari Hipotiroidisme, diabetes insipidus, toksik pada dehidrasi, poliuria, polidipsia, penyakit ginjal; interaksi obat-obat dan asupan natrium dapat mengubah kadar serum terapi

Disetujui untuk pasien 12 tahun ke atas

Sodium divalproex/valproic acid (Depakote, Depakene) Sedasi, disfungsi trombosit, penyakit hati, alopesia, pertambahan berat badan 15-30 mg/kg/d; dose must be adjusted by monitoring serum levels; up-titrate on twice- or thrice-daily schedule Peningkatan enzim hati atau penyakit hati, interaksi obat-obat, penekanan sumsum tulang

Disetujui untuk pasien 12 tahun ke atas

Aripiprazole (Abilify, Abilify Discmelt) Lebih kecil kemungkinannya menyebabkan prolaktinemia daripada risperidone; dapat menyebabkan sindrom Stevens-Johnson; seperti antipsikotik atipikal lainnya, dapat menyebabkan tardive dyskinesia, dystonia, parkinsonism, hiperglikemia; gunakan dengan hati-hati pada gangguan kejang dan gangguan jantung, termasuk masalah dengan kontraktilitas jantung dan aktivitas listrik 2 mg sekali sehari dapat ditingkatkan menjadi 5 mg, 10 mg, 15 mg, hingga maksimum 30 mg untuk memulai

titrasi ke atas setiap minggu ke interval dua bulan sekali

kadar mungkin perlu disesuaikan pada pasien yang secara bersamaan menerima lamotrigin, topiramate, Depakote, litium, atau reuptake serotonin-norepinefrin lainnya, reuptake serotonin selektif, atau inhibitor sitokrom P450

Jangan diberikan jika ada gangguan kejang yang tidak stabil

Disetujui untuk pasien 12 tahun ke atas

Carbamazepine (Equetro) WBC yang tertekan, pusing, kantuk, ruam, toksisitas hati (jarang) 10-20 mg / kg / hari; dosis harus disesuaikan dengan memantau kadar serum darah; tingkatkan jadwal dua kali sehari Interaksi obat-obat, penekan sumsum tulang
Asenapine (Saphris) Somnolence, paresthesia oral 2,5 mg SL q12h awalnya; dapat meningkat menjadi 5 mg SL q12hr setelah 3 hari dan menjadi 10 mg SL q12hr setelah 3 hari tambahan Pasien anak lebih sensitif terhadap distonia dengan dosis awal ketika jadwal eskalasi yang disarankan tidak diikuti

Disetujui untuk pasien 10 tahun ke atas

Risperidone (Risperdal, Risperdal Consta, Risperdal M-Tab) Somnolence, paresthesia oral Tawaran 0,25 mg atau 0,5 mg pada waktu tidur awalnya; titrasi sebagai ditoleransi dengan target dosis 2-4 mg / hari; tidak melebihi 6 mg / hari Galaktorea, gejala ekstrapiramidal

Disetujui untuk pasien 10 tahun ke atas

Quetiapine (Seroquel, Seroquel XR) Sedasi, ortostasis, pertambahan berat badan Awalnya tawaran 50 mg; titrasi ditoleransi dengan target dosis 400-600 mg / hari Mengurangi dosis dengan gangguan hati, dapat menyebabkan sindrom neuroleptik maligna atau hiperglikemia

Disetujui untuk pasien 10 tahun ke atas

Olanzapine (Zyprexa, Zyprexa Zydis, Zyprexa Relprevv) Pertambahan berat badan, dislipidemia, sedasi, atau ortostasis 2,5-5 mg pada waktu tidur awalnya; titrasi ditoleransi dengan target dosis 10-20 mg / hari 2,5-5 mg pada waktu tidur awalnya; titrasi ditoleransi dengan target dosis 10-20 mg / hari
Clonazepam (Klonopin) Sedasi, koordinasi abnormal, ataxia 0,01-0,04 mg / kg / d PO pada waktu tidur atau penawaran terbagi Perhatian dengan gangguan ginjal / hati dan asma
Fluoxetine (Prozac) Sakit kepala, mual, susah tidur, anoreksia, gelisah, asthenia, diare, mengantuk 10 mg PO qd; dapat mempertimbangkan untuk meningkatkan hingga 20 mg / hari setelah 1 minggu Paruh panjang; berpotensi untuk memperburuk gejala manik ketika tidak digunakan bersama dengan antimanik atau agen penstabil suasana hati
Ziprasidone (Geodon) Akathisia, nausea Risiko kematian jantung mendadak karena torsades des pointes karena perpanjangan QT yang berkepanjangan, yang membuat obat ini tidak diinginkan untuk individu dengan riwayat keluarga kematian jantung mendadak terkait dengan kelainan konduksi jantung Risiko kematian jantung mendadak karena torsades des pointes karena perpanjangan QT yang berkepanjangan, yang membuat obat ini tidak diinginkan untuk individu dengan riwayat keluarga kematian jantung mendadak terkait dengan kelainan konduksi jantung
WBC—white blood cell.
  • Penggunaan agen penstabil suasana hati pada anak-anak dan remaja memiliki pertimbangan unik. Secara umum, remaja dan anak-anak memiliki metabolisme yang lebih tinggi daripada orang dewasa karena efisiensi fungsi hati mereka. Selain itu, remaja dan anak-anak memiliki tingkat pembersihan ginjal lebih cepat daripada orang dewasa. Misalnya, lithium karbonat memiliki waktu paruh eliminasi 30-36 jam pada pasien lansia, 24 jam pada orang dewasa, 18 jam pada remaja, dan kurang dari 18 jam pada anak-anak.
  • Status stabil juga dicapai lebih awal pada anak-anak daripada pada remaja dan lebih awal pada remaja daripada pada orang dewasa. Oleh karena itu, kadar plasma dapat diambil dan dinilai lebih awal pada anak-anak dan remaja daripada pada orang dewasa.
  • Sistem metabolisme dan pembersihan yang efisien pada individu muda memiliki 2 konsekuensi penting:
    • Level obat puncak plasma yang diantisipasi mungkin lebih tinggi pada pasien muda dibandingkan pada orang dewasa.
    • Level palung plasma yang diantisipasi mungkin lebih rendah pada pasien muda dibandingkan pada orang dewasa.
  • Oleh karena itu, anak-anak mungkin memerlukan peningkatan dosis obat (mg / kg / d) untuk mencapai respons terapeutik. Tindakan pencegahan khusus harus diambil ketika seseorang meminum obat psikiatris untuk mengobati remaja dan anak-anak untuk mencapai efek terapeutik sambil tetap aman di bawah tingkat racun.
  • Stabilisator suasana hati dan / atau antipsikotik atipikal dapat digunakan sebagai pengobatan utama untuk gangguan bipolar pada remaja atau anak-anak, dan bukti yang muncul dari studi terkontrol skala besar termasuk penggunaan lithium karbonat, asam valproat atau natrium divalproex, dan carbamazepine.
  • Lithium karbonat efektif pada sekitar 60-70% remaja dan anak-anak dengan gangguan bipolar dan tetap menjadi terapi lini pertama di banyak rangkaian. Sekitar 15% anak-anak yang menerima litium mengalami enuresis, terutama enuresis nokturnal. Pada mereka yang kondisinya tidak berespons terhadap lithium, sodium divalproex umumnya merupakan agen pilihan berikutnya.
  • Seperti pada orang dewasa dengan gangguan bipolar, carbamazepine bukan pilihan lini pertama, karena profil keamanannya termasuk peningkatan risiko sindrom Stevens-Johnson dan / atau kemungkinan hubungan dengan agranulositosis dan / atau meningitis; dengan demikian, biasanya hanya digunakan setelah antipsikotik atipikal dan / atau valproat / natrium divalproeks dan / atau litium karbonat telah dicoba pada dosis optimal untuk periode yang cukup dan tidak efektif atau jika ada kontraindikasi penggunaan obat lain untuk menstabilkan akut. gangguan mood atau untuk perawatan jangka panjang.
  • Lamotrigin juga bukan pilihan pertama karena peningkatan risiko sindrom Stevens-Johnson dan / atau kemungkinan hubungan dengan agranulositosis dan / atau meningitis dan / atau peningkatan ide bunuh diri, dan meskipun telah disetujui untuk terapi pemeliharaan bipolar pada orang dewasa, awalnya data pada pasien anak menunjukkan itu tidak mencegah mania. Obat antiepilepsi lain (misalnya, gabapentin, oxcarbazepine, topiramate) memiliki hasil yang beragam pada orang dewasa dengan gangguan bipolar dan belum diindikasikan dalam laporan dan studi kasus. Namun, penelitian mulai menunjukkan potensi kegunaan obat ini pada pasien anak dengan gangguan bipolar.
  • Agen antipsikotik atipikal dapat digunakan karena menunjukkan sifat antimanik pada pasien anak dengan gangguan bipolar yang datang dengan atau tanpa psikosis. Ini termasuk asenapine (Saphris), risperidone (Risperdal), olanzapine (Zyprexa), dan quetiapine (Seroquel) dan dapat dianggap sebagai alternatif lini pertama untuk lithium, valproate, atau carbamazepine.
  • Clozapine (Clozaril) hanya dapat dipertimbangkan dalam kasus-kasus refrakter pengobatan. Dipercaya memberikan perlindungan terhadap bunuh diri yang serupa dengan yang disediakan oleh lithium; Namun, itu tidak boleh menjadi obat lini pertama, karena risiko yang signifikan untuk agranulositosis dan kebutuhan yang dihasilkan untuk pemantauan hematologis yang sering.
  • Pertimbangan penting dengan antipsikotik atipikal adalah potensi kenaikan berat badan dan sindrom metabolik. Berat pasien harus diukur, dan profil lipid puasa dan kadar glukosa serum harus diambil sebelum agen ini dimulai. Nilai-nilai ini harus dipantau secara berkala selama perawatan, dan jika BMI pasien meningkat 5%, beralih ke agen yang berbeda atau penggunaan obat-obatan, seperti metformin, atau langkah-langkah perilaku untuk mengurangi kenaikan berat badan harus dipertimbangkan. Pasien dan keluarga harus diberitahu tentang perlunya mengatur diet dan olahraga secara tepat.
  • Sebuah studi multisenter 2012 dari kelompok studi TEAM (Pengobatan Mania Usia Dini) adalah salah satu studi pertama yang membandingkan apakah ada perbedaan kemanjuran antara risperidon, litium, atau divalproeks dalam pengobatan manik atau keadaan campuran pada anak usia 6 hingga 15 tahun. tahun. Studi ini menemukan bahwa risperidone secara signifikan lebih efektif daripada lithium atau divalproex, namun efek metabolik yang merugikan, seperti kenaikan berat badan dan hiperprolaktinemia, lebih signifikan dengan risperidone. Efek samping ini mungkin bahkan lebih bermasalah karena penelitian ini tidak mengikuti anak-anak setelah minggu ke-6. Lithium dan divalproex tampaknya tidak menyebabkan penambahan berat badan yang banyak; Namun lithium memang menyebabkan peningkatan signifikan kadar hormon perangsang thyrotropin yang menyiratkan bahwa fungsi tiroid harus dipantau secara ketat pada anak-anak yang diobati dengan lithium.
  • Data terbatas menunjukkan bahwa ziprasidone dan aripiprazole mungkin memiliki potensi rendah untuk efek samping ini dan bahwa mereka dapat dipertimbangkan pada pasien dengan risiko tinggi karena keluarga atau riwayat pribadi dari kelainan metabolisme. Antipsikotik atipikal juga menimbulkan risiko potensial untuk gejala ekstrapiramidal dan tardive dyskinesia.
  • Obat-obatan ini harus digunakan dengan hati-hati selama kehamilan, terutama karena potensi cacat lahir dan berdampak pada kadar gula darah. Metformin dan troglitazone (agen antiglikemik oral) dapat membantu dalam mengobati hiperglikemia sekunder, dan atorvastatin (Lipitor) dapat membantu dalam mengobati atau membalikkan kelainan lipid serum (hipertrigliseridemia, hiperkolesterolemia) yang disebabkan oleh terapi dengan obat atipikal.
  • Penghambat saluran kalsium (Verapamil), penghambat enzim pengonversi angiotensin (ACE), dan fenitoin (Dilantin) dapat membantu pada beberapa individu tetapi belum terbukti efektif dan belum diuji pada anak-anak atau remaja untuk digunakan dalam gangguan bipolar.
  • Benzodiazepin, seperti clonazepam (Klonopin) dan lorazepam (Ativan), umumnya dihindari pada anak-anak karena risiko ketergantungan jangka panjang, tetapi mereka mungkin berguna sementara (<maksimum 2 minggu) dalam memulihkan tidur atau memodulasi lekas marah atau agitasi. bukan disebabkan oleh psikosis. Karena aksi clonazepam yang lambat dan lambat, risiko penyalahgunaan lebih rendah pada obat ini dibandingkan dengan benzodiazepin yang bekerja cepat seperti lorazepam dan alprazolam (Xanax).
  • Dalam pengaturan rawat jalan, clonazepam mungkin lebih disukai karena kemanjuran dan risiko penyalahgunaan yang lebih rendah oleh pasien atau orang lain. Clonazepam dapat diberikan dalam kisaran 0,01-0,04 mg / kg / hari dan sering diberikan sekali sehari pada waktu tidur atau dua kali sehari. Lorazepam diberikan dosis 0,04-0,09 mg / kg / hari dan diberikan 3 kali sehari karena waktu paruh yang singkat.
  • Episode depresi sering merupakan presentasi pertama gangguan bipolar pada remaja. Dalam situasi ini, dokter sebaiknya mengingat bahwa sekitar 20% remaja yang memiliki diagnosis depresi kemudian mengungkapkan gejala manik; dengan demikian, terapi antidepresan pada remaja yang mengalami depresi harus dimulai dengan peringatan kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan perkembangan gejala mania di kemudian hari.
  • Jika riwayat kondisi manik diketahui atau disarankan pada pasien yang sedang depresi, penstabil suasana hati harus dimulai terlebih dahulu. Setelah tingkat terapi dan respons terhadap penstabil suasana hati tercapai, antidepresan dapat dianggap sebagai pengobatan tambahan yang diperlukan untuk keadaan depresi saat ini, dengan pemantauan ketat untuk mania yang diinduksi antidepresan.  Antidepresan dengan risiko mania yang berpotensi diturunkan adalah bupropion (Wellbutrin).
  • Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) harus digunakan dengan hati-hati, karena risiko mania; dosis harus rendah dan titrasi lambat. Namun, agen ini harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan gangguan bipolar karena waktu paruhnya yang panjang dan karena potensinya untuk menyebabkan penambahan berat badan yang signifikan dan / atau untuk memperburuk gejala manik.
  • Setelah gejala psikosis, bunuh diri, atau homicidality tidak ada atau cukup berkurang ke tingkat yang aman dan dapat dikelola, pasien dipulangkan ke rawat jalan.

Komplikasi perawatan obat

  • Pengobatan dengan penstabil suasana hati adalah bagian penting dari mempertahankan fungsi optimal pada anak-anak dan remaja dengan gangguan bipolar; Namun, efek samping seperti penambahan berat badan dan jerawat sangat bermasalah dengan agen seperti lithium, olanzapine, dan valproate. [66, 32, 67]
  • Terapi dengan antipsikotik atipikal dapat menjadi predisposisi sindrom neuroleptik maligna (NMS) pada anak-anak dan remaja; pasien harus diamati dengan cermat untuk efek seperti itu.
  • Perhatian harus digunakan ketika antikonvulsan dan antipsikotik atipikal diberikan bersama-sama karena peningkatan risiko efek samping hematologis. Pemberian beberapa kelas antikonvulsan bersama juga harus dihindari, bila mungkin.
  • Konflik keluarga dapat menurunkan respons terhadap pengobatan, sehingga harus ditangani tepat waktu.

Terapi Perilaku

  • Intervensi terapeutik yang tampaknya membantu dalam gangguan bipolar termasuk terapi ritme sosial,  terapi interpersonal (IPT), terapi perilaku dialektik (DBT), terapi perilaku kognitif (CBT), terapi keluarga, terapi kelompok. Psikoterapi suportif atau psikoanalisis harus disediakan untuk individu yang lebih cenderung merespons terapi tersebut.

Terapi Elektrokonvulsif

  • Meskipun terapi electroconvulsive (ECT) didokumentasikan dengan baik sebagai pilihan pengobatan yang efektif dan aman pada pasien dengan keadaan depresi atau psikotik, sebagian besar dokter tidak menganggapnya sebagai intervensi lini pertama pada anak-anak atau remaja.
  • Awalnya ECT sering diberikan secara rawat inap karena paling sering digunakan pada pasien dengan penyakit parah atau refrakter, yang cenderung lebih sering memerlukan rawat inap. Namun, ECT dapat dimulai kapan saja dalam pengobatan karena setiap perawatan ECT dapat dilakukan dalam pengaturan perawatan sehari.
  • Terapi membutuhkan setidaknya 4 jam kunjungan untuk persiapan pra-ECT, pengiriman ECT, dan pemantauan selama pemulihan dari ECT dan anestesi. Semua perawatan ECT memerlukan kehadiran ahli anestesi atau ahli anestesi selama pemberian terapi. Episode perawatan ECT mungkin melibatkan 3-8 sesi atau lebih, biasanya dengan laju 1 sesi setiap hari atau 3 sesi per minggu. Meskipun efek ECT cepat pada suasana hati dan gejala psikotik, obat-obatan masih diperlukan dalam fase perawatan perawatan.
  • ECT telah terbukti aman dan terapeutik pada remaja dan anak-anak. Salah satu aspek ECT yang menguntungkan adalah waktu respons terapeutiknya, yang lebih cepat daripada pengobatan (hari daripada minggu). Salah satu kelemahannya adalah hilangnya memori yang terkait sekitar waktu sebelum dan sesudah perawatan.

Perawatan lainnya

  • Studi tentang pengobatan komplementer, seperti asam lemak omega-3 (PUVA) untuk mengurangi gejala depresi dengan risiko mania dan persiapan herbal yang kurang untuk meningkatkan tidur, sedang berlangsung dan tampak menjanjikan; Namun, data masih dikumpulkan mengenai pertimbangan keselamatan jangka panjang untuk anak-anak dan remaja. Kekhawatiran ada atas risiko pajanan jangka panjang yang terkait dengan obat-obatan ini dalam populasi ini.
  • Percobaan stimulasi otak dalam untuk depresi refraktori cukup menjanjikan, karena perawatan ini berpotensi menurunkan risiko mania dan efek samping obat yang terkait, seperti kenaikan berat badan, resistensi insulin, disfungsi seksual, dan penurunan kognisi karena gangguan memori dan perhatian. Perawatan ini juga tidak memiliki risiko potensi overdosis karena ini adalah pengobatan nonmedikasi.
    Tindakan Diet
  • Banyak orang dengan gangguan bipolar lupa untuk makan atau terlalu banyak mengonsumsi makanan yang sangat tidak seimbang (mis., Kalori “kosong” tanpa serat atau vitamin yang memadai) selama keadaan manik gelisah. Hal ini dapat menyebabkan penipisan simpanan zat besi, vitamin B-6, vitamin B-12, dan folat dan dapat meningkatkan risiko diabetes atau komplikasi jangka panjang hiperglikemia atau hipoglikemia.

Terapi Medikamentosa

  • Stabilisator suasana hati, seperti litium karbonat, natrium divalproeks, dan karbamazepin, secara tradisional menjadi andalan pengobatan pasien dengan gangguan bipolar. Namun, antipsikotik atipikal semakin sering digunakan pada gangguan bipolar, dengan atau tanpa gejala psikotik. Kelas obat ini termasuk asenapine, risperidone, quetiapine, olanzapine, aripiprazole, ziprasidone, dan clozapine. Pada tahun 2018, FDA menyetujui lurasidone untuk pengobatan episode depresi utama yang terkait dengan gangguan bipolar I pada anak-anak dan remaja berusia 10 hingga 17 tahun.  Benzodiazepin dapat digunakan untuk meningkatkan kualitas tidur dan memodulasi agitasi selama rawat inap.
  • Masalah potensial termasuk kemungkinan sindrom maligna neuroleptik dengan pengobatan dengan valproate.
    • Stabilisator Mood Stabilisator mood diindikasikan untuk mengontrol episode manik yang terjadi pada gangguan bipolar. Mereka termasuk litium karbonat, asam valproat atau natrium divalproeks, dan karbamazepin.
    • Lithium (Lithobid) Lithium dianggap sebagai agen lini pertama untuk profilaksis jangka panjang pada penyakit bipolar, terutama gangguan bipolar klasik dengan mania euforia. Ini juga digunakan untuk mengobati mania akut, meskipun tidak dapat dititrasi ke tingkat yang efektif secepat asam valproik. Bukti menunjukkan bahwa lithium, tidak seperti penstabil suasana hati lainnya, mungkin memiliki efek antisuisida spesifik. Pemantauan kadar darah sangat penting dengan obat ini.
  • Antikonvulsan Antikonvulsan telah efektif dalam mencegah perubahan suasana hati yang terkait dengan gangguan bipolar.
    • Asam valproat (Depacon, Depakene, Depakote) Asam valproat telah terbukti efektif dalam mengobati dan mencegah mania. Ini diklasifikasikan sebagai penstabil suasana hati dan dapat digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan lithium. Ini berguna dalam mengobati gangguan bipolar yang cepat-bersepeda dan telah digunakan untuk mengobati gangguan agresif atau perilaku. Kombinasi asam valproat dan valproat telah efektif dalam mengobati orang dalam fase manik, dengan tingkat keberhasilan 49%.
    • Carbamazepine (Equetro) Tindakan antikonvulsan Carbamazepine dapat melibatkan aktivitas menekan di nukleus ventralis anterior thalamus, mengurangi respons polisinaptik dan memblokir potensiasi posttetanic. Carbamazepine mengurangi penembakan saraf berulang, frekuensi tinggi, dan berulang. Ini adalah penginduksi enzim yang kuat yang dapat menyebabkan metabolisme sendiri. Karena diskrasia darah yang berpotensi serius, timbang manfaat dan risiko sebelum terapi. Kadar plasma terapi adalah 4-12 μg / mL untuk respons analgesik dan antiseizure. Level serum memuncak dalam 4-5 jam. Waktu paruh serum adalah 12-17 jam dengan dosis berulang. Karbamazepin dimetabolisme di hati menjadi metabolit aktifnya (turunan epoksida) dengan waktu paruh 5-8 jam. Metabolit diekskresikan dalam feses dan urin. Carbamazepine efektif dalam kasus yang tidak menanggapi terapi lithium. Ini telah efektif dalam mengobati gangguan bipolar siklus cepat.
  • Antipsikotik atipikal Antipsikotik atipikal semakin banyak digunakan untuk pengobatan mania akut dan stabilisasi suasana hati.
    • Aripiprazole (Abilify, Abilify Discmelt) Aripiprazole adalah antipsikotik atipikal yang disetujui untuk gangguan bipolar pada anak usia 10-17 tahun. Ini dapat digunakan sebagai monoterapi atau tambahan dengan lithium atau valproate. Untuk anak-anak di bawah 10 tahun, keamanan dan kemanjuran belum ditetapkan. Ini adalah agonis dopamin D2 parsial dan serotonin 5HT1A, dan itu memusuhi serotonin 5HT2A.
    • Risperidone (Risperdal, Risperdal Consta, Risperdal M-Tab) Risperidone mengikat reseptor D2-dopamin dengan afinitas 20 kali lebih rendah daripada reseptor 5-HT2. Ini diindikasikan untuk pengobatan jangka pendek (3 minggu) dari mania akut yang berhubungan dengan gangguan bipolar. Ini dapat digunakan sendiri atau dikombinasikan dengan lithium atau valproate. Risperidone disetujui untuk mania bipolar pada anak berusia 10-17 tahun.
    • Quetiapine (Seroquel, Seroquel XR) Quetiapine diindikasikan untuk perawatan akut episode manik yang berhubungan dengan gangguan bipolar I. Disetujui untuk mania bipolar pada anak berusia 10-17 tahun. Quetiapine dapat bertindak dengan memusuhi efek dopamin dan serotonin. Ini adalah antipsikotik baru yang digunakan untuk manajemen jangka panjang. Perbaikan atas antipsikotik sebelumnya termasuk lebih sedikit efek antikolinergik dan lebih sedikit distonia, parkinsonisme, dan tardive dyskinesia.
    • Olanzapine (Zyprexa, Zyprexa Zydis, Zyprexa Relprew) Mekanisme aksi Olanzapine untuk episode manik akut yang terkait dengan gangguan bipolar I tidak diketahui. Ini disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) untuk remaja dengan gangguan bipolar I. Ini tersedia dalam bentuk tablet, tablet disintegrasi oral (Zyprexa, Zydis), dan bentuk sediaan intramuskuler (IM). Ini disetujui untuk anak berusia 13 tahun ke atas.
    • Ziprasidone (Geodon) Diindikasikan untuk mania bipolar akut, termasuk episode manik dan campuran. Antagonis dopamin D2, D3, 5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT1A, 5-HT1D, alpha1 adrenergic. Memiliki efek antagonis moderat untuk histamin H1. Cukup menghambat reuptake serotonin dan norepinefrin. Meskipun efektif untuk gangguan bipolar, mekanisme aksi pada gangguan bipolar tidak diketahui.
    • Asenapine (Saphris) Asenapine adalah antipsikotik atipikal. Ini diindikasikan sebagai monoterapi untuk perawatan akut episode manik atau campuran yang berhubungan dengan gangguan bipolar I pada pasien anak berusia 10-17 tahun. Mekanisme aksinya tidak diketahui, tetapi diperkirakan kemanjurannya disebabkan oleh antagonisme reseptor dopamin-2 dan serotonin-2a.

Referensi

  • Hamshere ML, O’Donovan MC, Jones IR, et al. Polygenic dissection of the bipolar phenotype. British J of Psychiatry. 2011/04. 198(4):284-288.
  • American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.; 2013.
  • Goldberg JF, Harrow M. A 15-year prospective follow-up of bipolar affective disorders: comparisons with unipolar nonpsychotic depression. Bipolar Disord. 2011 Mar. 13(2):155-63. [
  • Marcus R, Khan A, Rollin L, et al. Efficacy of aripiprazole adjunctive to lithium or valproate in the long-term treatment of patients with bipolar I disorder with an inadequate response to lithium or valproate monotherapy: a multicenter, double-blind, randomized study. Bipolar Disord. 2011 Mar. 13(2):133-44.
  • Chen CH, Lee CS, Lee MT, Ouyang WC, Chen CC, Chong MY, et al. Variant GADL1 and response to lithium therapy in bipolar I disorder. N Engl J Med. 2014 Jan 9. 370(2):119-28.
  • Singh MK, Ketter TA, Chang KD. Atypical antipsychotics for acute manic and mixed episodes in children and adolescents with bipolar disorder: efficacy and tolerability. Drugs. 2010 Mar 5. 70(4):433-42.
  • Van Meter AR, Burke C, Youngstrom EA, Faedda GL, Correll CU. The Bipolar Prodrome: Meta-Analysis of Symptom Prevalence Prior to Initial or Recurrent Mood Episodes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2016 Jul. 55 (7):543-55.
  • Borue X, Mazefsky C, Rooks BT, Strober M, Keller MB, Hower H, et al. Longitudinal Course of Bipolar Disorder in Youth With High-Functioning Autism Spectrum Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2016 Dec. 55 (12):1064-1072.e6.
  • Hafeman DM, Merranko J, Axelson D, Goldstein BI, Goldstein T, Monk K, et al. Toward the Definition of a Bipolar Prodrome: Dimensional Predictors of Bipolar Spectrum Disorders in At-Risk Youths. Am J Psychiatry. 2016 Jul 1. 173 (7):695-704.
  • Tannous J, Amaral-Silva H, Cao B, Wu MJ, Zunta-Soares GB, Kazimi I, et al. Hippocampal subfield volumes in children and adolescents with mood disorders. J Psychiatr Res. 2018 Mar 12. 101:57-62.
  • Lopez-Larson MP, Shah LM, Weeks HR, King JB, Mallik AK, Yurgelun-Todd DA, et al. Abnormal Functional Connectivity Between Default and Salience Networks in Pediatric Bipolar Disorder. Biol Psychiatry Cogn Neurosci Neuroimaging. 2017 Jan. 2 (1):85-93.
  • Correll CU, Olvet DM, Auther AM, et al. The Bipolar Prodrome Symptom Interview and Scale-Prospective (BPSS-P): description and validation in a psychiatric sample and healthy controls. Bipolar Disord. 2014 May 8.
  • Duffy A, Horrocks J, Doucette S, Keown-Stoneman C, McCloskey S, Grof P. The developmental trajectory of bipolar disorder. Br J Psychiatry. 2014 Feb. 204(2):122-8.
  • Johnston JA, Wang F, Liu J, Blond BN, Wallace A, Liu J, et al. Multimodal Neuroimaging of Frontolimbic Structure and Function Associated With Suicide Attempts in Adolescents and Young Adults With Bipolar Disorder. Am J Psychiatry. 2017 Jan 31. appiajp201615050652. [Medline].
  • Adleman NE, Kayser R, Dickstein D, Blair RJ, Pine D, Leibenluft E. Neural correlates of reversal learning in severe mood dysregulation and pediatric bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011 Nov. 50(11):1173-1185.e2.
  • Garrett A, Chang K. The role of the amygdala in bipolar disorder development. Dev Psychopathol. 2008 Fall. 20(4):1285-96.
  • Grosso G, Pajak A, Marventano S, Castellano S, Galvano F, Bucolo C, et al. Role of omega-3 Fatty acids in the treatment of depressive disorders: a comprehensive meta-analysis of randomized clinical trials. PLoS One. 2014. 9(5):e96905. [Medline]. [Full Text].
  • Caetano SC, Silveira CM, Kaur S, Nicoletti M, Hatch JP, Brambilla P, et al. Abnormal corpus callosum myelination in pediatric bipolar patients. J Affect Disord. 2008 Jun. 108(3):297-301.
  • Pandey GN, Ren X, Dwivedi Y, Pavuluri MN. Decreased protein kinase C (PKC) in platelets of pediatric bipolar patients: effect of treatment with mood stabilizing drugs. J Psychiatr Res. 2008 Jan. 42(2):106-16.

 

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout /  Ubah )

Foto Google

You are commenting using your Google account. Logout /  Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout /  Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout /  Ubah )

Connecting to %s