Gejala dan Penanganan Terkini Hipotiroid Pada Anak

1459487901002.jpgHypothyroidism adalah gangguan endokrin umum akibat kekurangan hormon tiroid. Di Amerika Serikat dan daerah lainnya asupan yodium yang memadai, penyakit tiroid autoimun (penyakit Hashimoto) adalah penyebab paling umum dari hipotiroidisme; di seluruh dunia, kekurangan yodium masih menjadi penyebab utama. Penyebab hipotiroid paling sering di seluruh dunia adalah defisiensi yodium yang merupakan komponen pokok tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Anak yang lahir dari ibu dengan defisiensi yodium berat akan mengalami hipotiroid yang tidak terkompensasi karena hormon tiroid ibu tidak dapat melewati plasenta sehingga memberikan manifestasi kelainan neurologis pada saat lahir.

Banyak faktor yang berperan pada hipotiroid sehingga gambaran klinisnya sangat bervariasi. Terjadinya hipotiroid tidak dipengaruhi oleh faktor geografis, sosial ekonomi maupun iklim dan tidak terdapat predileksi untuk golongan etnis tertentu. Umumnya kasus hipotiroid muncul secara sporadik. Faktor genetik hanya berperan pada hipotiroid tipe tertentu yang diturunkan secara autosomal resesif.

PENYEBAB

  • Hipotiroid primer permanen Disgenesis kelenjar tiroid : aplasia, hipoplasia, kelenjar tiroid ektopik Dishormonogenesis : kelainan proses sintesis, seksresi dan utilisasi hormone tiroid sejak lahir. Dishormogenesis disebabkan oleh defisiensi enzim yang diperlukan dalam sintesis hormone tiroid. Kelainan ini diturunkan secara autosomal resesif. Kelainan ini mencakup 10% kasus hipotiroid kongenital.
  • Kelainan ini terjadi karena:
    • Kelainan reseptor TSH
    • Kegagalan menangkap yodium
    • Kelainan organifikasi
    • Defek coupling
    • Kelainan deiodinasi
    • Produksi tiroglobulin abnormal
    • Kegagalan sekresi hormone tiroid
    • Kelainan reseptor hormone tiroid perifer
  • Ibu mendapat pengobatan yodium radioaktif Preparat yodium radioaktif yang diberikan pada ibu dengan kanker tiroid atau penyakit Graves setelah usia gestasi 10 minggu melewati plasenta, selanjutnya ditangkap oleh tiroid janin sehingga mengakibatkan “ablasi tiroid”. Keadaan ini juga dapat menimbulkan stenosis trakea dan hipoparatiroid.

Hipotiroid primer transien

  • Ibu dengan penyakit Graves atau mengkonsumsi bahan goitrogenik Obat golongan tiourasil yang digunakan untuk mengobati penyakit Graves dapat melewati plasenta sehingga menghambat produksi hormon tiroid. Propitiourasil (PTU) 200-400 mg/hari yang diberikan pada ibu dapat mengakibatkan hipotiroid kongenital transien yang akan menghilang jika PTU sudah dimetabolisme dan diekskresi oleh bayi.
  • Defisiensi yodium pada ibu atau paparan yodium pada  janin atau bayi baru lahir Di daerah endemic goiter, hampir dapat dipastikan bahwa defisiensi yodium merupakan penyebab utama terjadinya goiter dan hipotiroid. Pemakaian yodium berlebihan pada ibu hamil seperti penggunaan antiseptic yodium (misal yodium povidon) pada mulut rahim saat rupture ketuban antepartum, ataupun antiseptik topikal pada neonatus (misalnya untuk membersihkan tali pusat) dapat menyebabkan terjadinya hipotiroid primer pada neonatus. Amniofetografi dengan kontras beryodium dilaporkan dapat menyebabkan hipotiroid kongenital transien.
  • Transfer antibodi antitiroid dari ibu Terdapat  laporan tentang tiroiditis neonatal yang berkaitan dengan antibodi antitiroid ibu yang menembus sawar plasenta. Kondisi ini membaik bersamaan dengan menghilangnya antibody IgG pada bayi. TSHbinding inhibitor immunoglobulin dari ibu mampu menembus plasenta yang selanjutnya menyebabkan hipotiroid transien.
  • Bayi prematur dan bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR) yang sakit dapat memberikan hasil skrining T4 rendah dan TSH normal. Beberapa diantaranya benar benar menunjukkan gejala hipotiroid dengan kadar T4 rendah dan TSH tinggi. Meskipun keadaan ini hanya sementara, namun pasien harus diberikan terapi dengan hormon tiroid. Pengobatan dapat dicoba untuk dihentikan setelah anak berusia 2-3 tahun dan diadakan pemeriksaan ulang untuk mengetahui apakah pasien menderita hipotiroid kongenital yang permanen atau tidak.
  • Idiopatik Bila hipotiroid transien tidak cocok dengan kategori yang telah disebutkan di atas, maka dapat dimasukkan dalam kelompok ini. Etiologi pasti belum diketahui, namun beberapa kasus diduga akibat adanya kelainan pada mekanisme umpan balik aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid.

Hipotiroid sekunder menetap

  • Kelainan ini merupakan 5% dari kasus hipotiroid kongenital. Penyebabnya antara lain:
    • Kelainan kongenital perkembangan otak tengah
    • Aplasia hipofisis kongenital
    • Idiopatik

Hipotiroid sekunder transien

  • Bayi dengan kadar T4 total, T4 bebas, dan TSH normal rendah masih mungkin mengalami hipotiroid sementara. Keadaan ini sering dijumpai pada bayi prematur karena imaturitas organ dianggap sebagai dasar kelainan ini, yaitu imaturitas aksis hipotalamus-hipofisis. Hipotiroid pada bayi prematur sulit dibedakan dengan bentuk yang terjadi akibat penyakit nontiroid. Bila dicurigai hipotiroid terjadi akibat penyakit nontiroid, maka pengobatan dengan hormon tiroid tidak diberikan tetapi dilakukan tes fungsi tiroid secara serial sampai penyakit akut atau kronik sembuh sehingga fungsi tiroid yang sebenarnya dapat diketahui.

1557032304580.jpgDiagnosis

Manifestasi klinis

  • Umumnya bayi yang terdeteksi pada program skrining belum memperlihatkan gejala klinis yang khas, dan bila ada umumnya gejala sangat ringan dan kurang jelas. Hanya kurang dari 5% bayi dengan hasil skrining positif memperlihatkan gejala klinis hipotiroid. Manifestasi klinis ini sangat bergantung pada etiologi, usia terjadinya in utero, beratnya penyakit, serta lamanya hipotiroid. Bayi yang sudah memperlihatkan gejala klinis hipotiroid pada minggu pertama kehidupannya dapat dipastikan sudah mengalami hipotiroid yang berlangsung lama sebelum anak tersebut dilahirkan.
  • Umumnya rerata berat badan dan panjang badan bayi berada pada persentil ke 50 dan lingkar kepala pada persentil 70. Hal ini menunjukkan bahwa hormon tiroid tidak diperlukan untuk pertumbuhan somatic intrauterine, dan terjadinya pada akhir masa kehamilan. Meskipun kadar T4 rendah tetapi  biasanya kadar T3 normal sehingga pada kebanyakan kasus tidak ditemukan tanda atau manifestasi klinis hipotiroid. Ada kecenderungan bahwa masa gestasi berlangsung lebih lama yang dibuktikan bahwa terdapat sepertiga kasus dengan masa gestasi lebih dari 42 minggu.
  • Gejala klinis yang sering terlihat adalah ikterus memanjang akibat keterlambatan maturasi enzim glukoronil tranferasi hati, letargi, konstipasi , malas minum (kurang kuat) dan masalah makan lainnya, serta hipotermia. Pada saat skrining hanya sedikit dijumpai tanda klinis. Beberapa bayi menunjukkan tanda klasik seperti wajah sembab, pangkal hidung rata dengan “pseudohipertelorisme”, pelebaran fontanel (khususnya fontanel posterior), pelebaran sutura, makroglosi, suara tangis serak, distensi abdomen dengan hernia umbilikalis, kulit yang dingin dan ‘’ mottled” (cutis mammorata), ikterik, hipotonia, hiporefleksia, galaktorea, dan meningkatnya kadar prolaktin. Jarang sekali dijumpai goiter, namun bayi yang lahir dari ibu dengan penyakit graves dan diobati dengan PTU sering didapatkan goiter yang besar dan menutupi jalan napas.
  • Bila diagnosis hipotiroid tidak ditegakkan sedini mungkin, maka akan terjadi keterlambatan perkembangan. Umumnya keterlambatan perkembangan dan pertumbuhan terlihat pada usia 36 bulan. Retardasi mental yang terjadi akibat hipotiroid kongenital yang terlambat diobati sering disertai oleh gangguan neurologis lain, seperti gangguan koordinasi, ataksia, diplegia spastic, hipotonia, dan strabismus.
  • Bayi yang mengalami hipotiroid sekunder memiliki gejala lebih ringan daripada hipotiroid primer. Bayi dicurigai mengalami hipotiroid sekunder bila terdapat sumbing pada bibir dan/atau palatum, nistagmus, hipoglikemia akibat defisiensi hormone pertumbuhan dan hormone adrenokortikotropik (ACTH), serta bayi laki laki dengan mikropenis, hipoplasia skrotum, dan undesensus testis yang diduga karena defisiensi hormon pertumbuhan dan gonadotropin.

wp-1557032207502..jpgTanda dan gejala

Hipotiroidisme umumnya bermanifestasi sebagai perlambatan aktivitas fisik dan mental tetapi mungkin asimtomatik. Gejala dan tanda-tanda yang sering halus dan tidak sensitif maupun spesifik. Berikut ini adalah gejala hipotiroidisme:

  • Kelelahan, kehilangan energi, lesu
  • berat badan
  • nafsu makan menurun
  • intoleransi dingin
    Kulit kering
    Rambut rontok
    kantuk
  • nyeri otot, nyeri sendi, kelemahan pada ekstremitas
  • Depresi
  • Emosional labil, gangguan mental
  • Kelupaan, memori terganggu, ketidakmampuan untuk berkonsentrasi
  • Sembelit
  • gangguan menstruasi, gangguan kesuburan
  • penurunan keringat
  • Paresthesia dan saraf sindrom jebakan
    Penglihatan kabur
    pendengaran menurun
  • Kepenuhan di tenggorokan, suara serak
  • Gejala yang lebih spesifik untuk tiroiditis Hashimoto:
  • Merasa kenyang di tenggorokan
    pembesaran tiroid menyakitkan
    Kelelahan
  • sakit sementara leher, sakit tenggorokan, atau keduanya
  • Tanda-tanda fisik dari hipotiroidisme
  • berat badan
  • pidato melambat dan gerakan
  • Kulit kering
    Penyakit kuning
  • Muka pucat
  • Kasar, rapuh, rambut jerami-seperti
  • Hilangnya rambut kulit kepala, rambut ketiak, rambut kemaluan, atau kombinasi
  • ekspresi wajah kusam
  • fitur wajah kasar
  • mata panda
  • macroglossia
  • Gondok (sederhana atau nodular)
  • suara serak
  • Penurunan tekanan darah sistolik dan tekanan darah diastolik
  • bradikardia
  • efusi perikardial
  • distensi abdomen, asites (jarang)
  • Hipotermia (hanya di negara-negara hipotiroid yang berat)
  • edema Nonpitting (myxedema)
  • Pitting edema ekstremitas bawah
  • Hiporefleksia dengan relaksasi tertunda, ataksia, atau keduanya
  • Myxedema koma
  • Myxedema koma adalah bentuk parah hipotiroidisme yang paling sering terjadi pada individu dengan hypothyroidism yang tidak terdiagnosis atau diobati yang mengalami stres eksternal. Fitur adalah sebagai berikut:
  • perubahan status mental
  • Hipotermia
  • bradikardia
  • hiperkarbia
  • hiponatremia
  • Kardiomegali, efusi perikardial, syok kardiogenik, dan ascites dapat muncul

Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah:                                                 Pemeriksaan urine:

T4 bebas (free T4)                                     1. Yodium urine
TSH
T4 total                                                            Pemeriksaan radiologis:
T3RU (T3 uptake)                                      1. Scan tiroid : Tc 99m atau I123
TBG ( bila dicurigai defisiensi TBG)   2. Bone Age

Bila diperlukan:

  • Antibody antitiroiid (bila ada riwayat tiroiditis pada ibu)
  • Tiroglobulin
  • Alfa – fetoprotein

Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium:

  • Kadar T4 bebas yang rendah dan meningkatnya kadar TSH mengkonfirmasi diagnosis hipotiroid primer, sedangkan kadar T4 bebas rendah dengan kadar TSH yang rendah pula mengarahkan pada diagnosis hipotiroid sekunder atau tersier.
    Pada hipotiroid kompensata, awalnya kadar T4 normal/rendah dan TSH meninggi, selanjutnya kadar T4 normal dan TSH meninggi.
  • Pada hipotiroid transien kadar T4 mula mula rendah dan TSH tinggi dan pada pemeriksaan selanjutnya kadar T4 dan TSH normal.
    Pada defisiensi TBG, mula mula kadar T4 rendah dan TSH normal, selanjutnya kadar T4 rendah, T3RU meningkat, dan TSH normal. Untuk konfirmasi diagnosis dapat diperiksa kadar T4 bebas dan kadar TBG yang memberikan hasil kadar T4 bebas normal dan kadar TBG rendah.
  • Seperti yang diterangkan di atas, interpretasi hasil skrining maupun pemeriksaan lain agak sulit dilakukan pada bayi prematur atau yang mengalami penyakit nontiroid. Pada bayi tersebut sering dijumpai kadar T4 dan T3 rendah sedangkan kadar TSH normal. Pada bayi prematur kadar T3 dan T4 akan mencapai kadar sesuai bayi aterm setelah berusia 12 bulan, atau bila penyakit nontiroidnya teratasi maka fungsi tiroid akan kembali normal. Karena keadaan ini merupakan adaptasi fisiologis pada bayi premature maupun bayi aterm yang mendapat stress tertentu, maka keadaan ini tidak boleh dianggap sebagai hipotiroid.
  • Pada tiroiditis, pengukuran kadar antibodi antitiroid (termasuk anti-tiroglobulin antibody dan anti-mocrosomal antibody) dapat membantu menegakkan diagnosis pada bayi dengan riwayat tiroiditis familial. Dapat dilakukan pula pengukuran TSHbinding inhibitor immunoglobuline.
  • Pengukuran tiroglobulin. Kadar tiroglobulin serum secara tidak langsung dapat membantu diagnosis etiologi hipotiroid kongenital.
  • Hipotiroid dapat menyebabkan peningkatan kadar kolesterol dan kreatinin fosfokinase darah, serta menyebabkan hiponatremia akibat peningkatan sekresi hormone antidiuretik

Pemeriksaan Urine
Pemeriksaan urine hanya dilakukan jika terdapat riwayat pemakaian atau paparan yodium berlebihan baik pra-natal maupun pasca-natal, atau tinggal di daerah endemik goiter. Pemeriksaan ini bermanfaat untuk menegakkan diagnosis etiologi hipotiroid kongenital transien.
Pemeriksaan radiologis
Skintigrafi kelenjar tiroid
Sampai saat ini skintigrafi kelenjar tiroid masih merupakan cara terbaik unutk menentukan etiologi hipotiroid kongenital.  Untuk pemeriksaan pada neonatus digunakan sodium pertechnetate (Tc99m) atau I123. Radioaktivitas I131 terlalu tinggi dan kurang baik bagi jaringan tubuh sehingga jarang digunakan untuk neonates.
Pada aplasia kelenjar tiroid, kelainan reseptor TSH, atau defek ambilan (trapping) tidak terlihat ambilan zat radioaktif sehingga tidak terlihat bayangan kelenjar pada hasil skintigrafi. Jika pada hasil skintigrafi terlihat kelenjar hipoplastik atau ektopik, hal ini menunjukkan bahwa kelenjar masih mempunyai kemampuan mensekresi hormon tiroid.
Bila terlihat kelenjar tiroid besar dengan ambilan zat radioaktif tinggi, ini mungkin merupakan “thiouracilinduced goiter’ atau kelainan bawaan lainnya. Adanya kelainan bawaan, yang biasanya diturunkan secara autosomal resesif, memerlukan konsultasi genetika dan mempunyai risiko berulang sebesar 25%. Bila terdapat pemakaian tiourasil atau yodium yang berlebihan, maka pengaruh goiterogen tersebut harus dihilangkan terlebih dulu serta dilakukan pengawasan.

Meskipun terdapat variasi geografis, namun pada skintigrafi secara umum didapatkan kelenjar ektopik sebanyak 60%, aplasia/hipoplasia kelenjar sebanyak 30%, dan pembesaran kelenjar tiroid sebanyak 10%. Skintigrafi tidak dilakukan pada semua bayi, tapi tergantung pertimbangan dokter yang merawat. Bila ada kelainan maka pengobatan tidak perlu dihentikan. Reevaluasi dilakukan pada saat anak berusia 3 tahun.

Penilaian umur tulang
Penilaian umur tulang dengan foto roengent tangan kiri dapat digunakan untuk mngetahui berapa lama pasien sudah menderita hipotiroid.
Pemeriksaan pengaruh fungsi kardiovaskuler dan neurologis
Efek sekunder hipotiroid kongenital dapat juga dilihat pada elektrokardiogram (EKG), ekokardiografi, dan elektroensefalogram (EEG). EKG menunjukkan penurunan denyut jantung dan amplitude gelombang R yang rendah. Pada pemeriksaan ekokardiografi, rasio antara masa pra-ejeksi terhadap ejeksi ventrikel kiri memanjang, disertai memanjangnya interval sistolik. Dapat pula ditemukan efusi  pericardial yang sifatnya ringan dan menghilang dengan terapi. EEG menunjukkan perlambatan difus dengan amplitude rendah dan “visual evoked response” menunjukkan periode laten memanjang yang akan menghilang bila diobati.

1557032467733.jpgTerapi

Walaupun pengobatan hipotiroid efisien, mudah, murah dan memberikan hasil yang sangat memuaskan, namun perlu dilakukan pemantauan dan pengawasan yang ketat mengingat pentingnya masa depan anak khususnya perkembangan mentalnya. Sebelum pengobatan dimulai harus selalu dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosis.

Tujuan pengobatan adalah:

Mengembalikan fungsi metabolism yang esensial agar menjadi normal dalam waktu yang singkat. Fungsi tersebut termasuk termoregulasi, respirasi, metabolism otot dan otot jantung yang sangat diperlukan pada masa awal kehidupan.
Mengoptimalkan pertumbuhan dan perkembangan anak
Mengembalikan tingkat maturitas biologis yang normal, khususnya yang menyangkut otak seperti proses enzimatik di otak, perkembangan axon, dendrit, sel glia, dan proses mielinisasi neuron.

TIROKSIN

Sodium levotiroksin (Na-L tiroksin) merupakan obat yang terbaik. Terapi harus dimulai segera setelah diagnosis hipotiroid kongenital ditegakkan.
Orangtua pasien harus diberikan penjelasan mengenai kemungkinan penyebab hipotiroid, pentingnya kepatuhan minum obat dan prognosisnya baik jika terapi diberikan secara dini. Untuk neonatus yang terdeteksi pada minggu-minggu awal kehidupan direkomendasikan untuk memberikan dosis inisial sebesar 10-15 ug/kg/hari karena lebih cepat dalam normalisasi kadar T4 dan TSH.

TERAPI pada DIAGNOSIS YANG MERAGUKAN

Kadang kadang kita dihadapkan pada diagnosis yang meragukan dan dituntut untuk menentukan pengobatan, misalnya bila pada hasil pemeriksaan serum didapatkan kadar T4 rendah dengan TSH normal atau kadar T4 normal dengan kadar TSH sedikit meninggi. Bila hal ini terjadi pada bayi cukup bulan maka harus dilakukan skintigrafi tiroid untuk memastikan diagnosis.
Bila pada skintigram didapatkan hipoplasia, aplasia, kelenjar tiroid ektopik maka boleh diberikan preparat hormone tiroid. Bila keadaan kelenjar tiroid normal, maka harus dilakukan pemeriksaan ulang kadar T4 dan TSH. Bila hasil pemeriksaan kadar TSH meningkat maka pengobatan harus segera dimulai, dan bila kadar T4 dan TSH normal maka pengobatan harus ditunda.

TERAPI PADA BAYI PREMATUR

Bila kadar T4 rendah dan TSH normal maka untuk memastikan perlunya pengobatan tidak perlu skintigrafi, namun cukup dengan pemeriksaan kadar T4 dan TSH secara serial. Umumnya kadar T4 meningkat mendekati angka normal, sedangkan TSH tetap normal. Bila kadar T4 terus menurun dan TSh meningkat dapat dipertimbangkan skintigrafi tiroid dan pengobatan dapat dimulai. Tetapi bila tanda tanda klinis hipotiroid jelas maka tidak perlu dilakukan skintigrafi atau pemeriksaan darah ulang dan dapat langsung diberikan pengobatan. Setelah usia 2 atau 3 tahun, pengobatan dihentikan untuk sementara sambil dilakukan evaluasi apakah hipotiroid yang terjadi transien atau menetap.

TERAPI DENGAN DOSIS PENUH ATAU BERTAHAP

Secara umum pengobatan langsung dengan dosis penuh aman bagi neonatus. Bila ada tanda tanda kelainan jantung atau tanda tanda dekompensasi jantung, maka pengobatan dianjurkan dimulai dengan dosis rendah, yaitu 1/3 dosis, dan setelah selang beberapa hari dinaikkan 1/3 dosis lagi sampai dosis penuh yang dianjurkan tercapai.

KESALAHAN DIAGNOSIS

Perlu diperhatikan adanya defisiensi TBG untuk menghindari salah diagnosis dan pengobatan yang berlebihan. Defisiensi TBG merupakan penyakit “recessive X-linked” dan lebih banyak ditemukan pada anak laki-laki (1 dari 2.4000 dibandingkan dengan hiipotiroid yang sebenarnya).
Kadang kadang terdapat keraguan untuk melakukan tindakan terhadap bayi dengan kadar TSH meningkat sedikit tetapi kadar T4 bebas normal. Karena bayi tersebut mempunyai risiko tinggi hipotiroid, maka akan lebih menguntungkan bila bayi diberikan pengobatan. Akan tetapi kasus seperti ini sebaiknya diikonsultasikan dengan ahli endokrin anak.
Suatu keadaan lain misalnya bayi premature dengan hipotiroid. Bayi yang lahir pada usia kehamilan 32 minggu atau kurang dengan kadar T4 rendah tanpa peningkatan kadar TSH disebut ‘hypothyroxinemia of prematurity”. Penentuan status fungsi tiroid sangat sulit dilakukan karena pada umumnya bayi tersebut sakit dan membutuhkan pengobatan seperti dopamine yang dapat menyebabkan hipotiroid transien. Walaupun bayi premature mempunyai kemungkinan hipotiroid transien yang sangat tinggi, namun mereka tidak mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya hipotiroid kongenital yang menetap. Keuntungan mengobati bayi premature dengan ‘hypothyroxinemia of prematurity” masih kontroversial.

PEMANTAUAN

Pertumbuhan dan perkembangan
Pemantauan kadar T4 bebas dan TSH:

…. Dua minggu setelah inisiasi terapi dengan L-tiroksin
…. Empat minggu setelah inisiasi terapi dengan L-tiroksin
…  Setiap 1-2 bulan selama 6 bulan pertama kehidupan
…. Selanjutnya tiap 6-12 bulan

Bone age tiap tahun
Pemantauan psikomettrik (jika diperlukan)

PEMANTAUAN KLINIS

Tujuan pengobatan adalah terjaminnya tumbuh kembang anak secara optimal sesuai dengan potensi genetiknya. Pemberian pengobatan yang adekuat sejak usia 46 minggu dapat menjamin pertumbuhan normal dengan tinggi akhir berada dalam rentang +- 2 SD. Keempat ranah perkembangan, yaitu motorik kasar, motorik halus, bicara, dan perkembangan sosial harus selalu dipantau.

PEMANTAUAN LABORATORIUM DAN UMUR TULANG

Kadar T4 bebas dan TSH harus diperiksa 2 minggu setelah dimulainya pengobatan, kemudian pada minggu keempat setelah pengobatan, dan setiap 1-2 bulan dalam enam bulan pertama kehidupan, dan tiap 3-4 bulan pada usia 6 bulan sampai 3 tahun. Selanjutnya kadar T4 bebas dan TSH dapat diperiksa tiap 6-12 bulan. Tujuan pengobatan dengan L-tiroksin adalah mempertahankan kadar T4 bebas pada nilai pertengahan atas rentang nilai normal. Kadar TSH harus diusahakan di bawah 10ug/ml. Jika kadar T4 bebas masih berada pada kisaran normal tetapi berada pada setengah bawah rentang nilai normal dan kadar TSH masih tinggi maka evaluasi kembali kepatuhan pasien dan pastikan bahwa L-tiroksin diminum dengan benar tidak bersamaan dengan zat zat yang dapat menghambat absorpsi L-tiroksin seperti besi, kedelai (soya), dan serat. Usia tulang dapat dinilai tiap tahun.

PEMANTAUAN PSIKOMETRIK

Pemantauan ini dimulai pada usia 12-18 bulan, kemudian diulangi setiap 2 tahun. Cara yang digunakan tergantung dari ahli yang memeriksa anak tersebut. Hasil tes ini dapat membantu menentukan adanya gangguan intelektual dan gangguan neurologis. Dengan ditemukannya kelainan secara dini maka intervensi dapat dilakukan secara dini pula agar perkembangan intelektual dan neurologis dapat diupayakan seoptimal mungkin.

SKRINING

Program skrining hipotiroid kongenital pada neonatus sudah dilakukan di Negara maju, sedangkan untuk Negara berkembang seperti halnya Indonesia, skrining hipotiroid masih belum menjadi kebijakan nasional. Tujuan utama skrining hipotiroid adalah untuk eradikasi retardasi mental akibat hipotiroid kongenital dan hal ini dianggap menguntungkan dengan “financial benefit cost ratio” sebesar 10:1.
Skrining dilakukan dengan mengukur kadar T4 atau TSH yang dilakukan pada kertas saring pada usia 3-4 hari. Negara Negara di Amerika Utara menggunakan kadar T4 sebagai metode skrining utama dilanjutkan dengan pengukuran kadar TSH untuk kasus dengan kadar T4 berada pada persentil 10-20. Jepang dan sebagian besar Negara di Eropa menggunakan kadar TSH sebagai metode skrining utama dengan pengukuran kadar T4 untuk pemeriksaan lanjutan. Apapun metode skrining yang digunakan, bayi yang memiliki kadar TSH awal >50 uU/mL memiliki kemungkinan sangat besar untuk menderita hipotiroid kongenital permanen, sedangkan kadar TSH 20-49 uU/mL dapat menunjukkan hipotiroid transien atau positif palsu.
Setiap strategi skrining memiliki keuntungan dan kerugiannya masing-masing akan tetapi metode T4/ backup TSH dan metode TSH keduanya memiliki kemampuan yang sama dalam mendeteksi hipotiroid primer congenital yang permanen. Metode T4/backup TSH dapat mendeteksi hipotiroid primer, sekunder atau tersier, bayi dengan kadar T4 awal rendah tetapi kadar TSH awal tidak meningkat, bayi dengan defisiensi TBG, dan hipertiroksinemia, akan tetapi tidak mampu mendeteksi bayi dengan hipotiroid kompensata. Metode skrining TSH mampu mendeteksi hipotiroid yang jelas dan hipotiroid kompensata, tetapi tidak dapat mendeteksi hipotiroid sekunder atau tersier, peningkatan kadar TSH yang terlambat, defisiensi TBG dan hipertiroksinemia. Pada metode TSH didapatkan lebih sedikit positif palsu.

PROGNOSIS

Penderita hipotiroid kongenital yang mendapatkan pengobatan adekuat dapat tumbuh secara normal. Bila pengobatan dimulai pada usia 46 minggu, maka IQ pasien tidak berbeda dengan IQ populasi kontrol. Program skrining di Quebec (AS) mendapatkan bahwa IQ pasien pada usia 1 tahun berada 115, usia 18 bulan sebesar 104, dan usia 36 bulan sebesar 103. Pada pemeriksaan saat usia 36 bulan didapatkan “hearing speech” dan “practical reasoning” (digunakan cara Griffith’s Developmental Test) lebih rendah dari populasi kontrol. Jadi  walaupun secara umum tidak ditemukan kelainan mental, tetapi ada beberapa hal yang kurang pada anak dengan hipotiroid kongenital. Kasus berat dan yang tidak mendapatkan terapi adekuat pada 2 tahun pertama kehidupan akan mengalami gangguan perkembangan intelektual dan neurologis.
Pada sebagian kecil kasus dengan IQ normal dapat dijumpai kelainan neurologis, antara lain gangguan koordinasi pada motorik kasar dan halus, ataksia, tonus otot meninggi atau menurun, gangguan pemusatan perhatian, dan gangguan bicara. Tuli sensorineural ditemukan pada sekitar 20% kasus hipotiroid kongenital.

Referensi

Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Thyroid. 2012 Dec. 22(12):1200-35.
Kreisman SH, Hennessey JV. Consistent reversible elevations of serum creatinine levels in severe hypothyroidism. Arch Intern Med. 1999 Jan 11. 159(1):79-82.
Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, et al. American Thyroid Association guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med. 2000 Jun 12. 160(11):1573-5.
McDermott MT. Does combination T4 and T3 therapy make sense?. Endocr Pract. 2012 Sep-Oct. 18(5):750-7.
[Guideline] Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the american thyroid association task force on thyroid hormone replacement. Thyroid. 2014 Dec. 24(12):1670-751. [Medline]. [Full Text].
Melville NA. New ATA guidelines stick with levothyroxine for hypothyroidism. Medscape Medical News from WebMD. October 02, 2014. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/832682. Accessed: February 19, 2015.
Stuckey BG, Kent GN, Ward LC, Brown SJ, Walsh JP. Postpartum thyroid dysfunction and the long-term risk of hypothyroidism: results from a 12-year follow-up study of women with and without postpartum thyroid dysfunction. Clin Endocrinol (Oxf). 2010 Sep. 73(3):389-95
Wolter P, Dumez H, Schoffski P. Sunitinib and hypothyroidism. N Engl J Med. 2007 Apr 12. 356(15):1580; author reply 1580-1.
Smit JW, Stokkel MP, Pereira AM, Romijn JA, Visser TJ. Bexarotene-induced hypothyroidism: bexarotene stimulates the peripheral metabolism of thyroid hormones. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Jul. 92(7):2496-9.
Denny JC, Crawford DC, Ritchie MD, et al. Variants near FOXE1 are associated with hypothyroidism and other thyroid conditions: using electronic medical records for genome- and phenome-wide studies. Am J Hum Genet. 2011 Oct 7. 89(4):529-42.
Vono-Toniolo J, Rivolta CM, Targovnik HM, Medeiros-Neto G, Kopp P. Naturally occurring mutations in the thyroglobulin gene. Thyroid. 2005 Sep. 15(9):1021-33.
Park SM, Chatterjee VK. Genetics of congenital hypothyroidism. J Med Genet. 2005 May. 42(5):379-89.
Paschke R, Ludgate M. The thyrotropin receptor in thyroid diseases. N Engl J Med. 1997 Dec 4. 337(23):1675-81.
Everett LA, Glaser B, Beck JC, et al. Pendred syndrome is caused by mutations in a putative sulphate transporter gene (PDS). Nat Genet. 1997 Dec. 17(4):411-22.
Cetani F, Barbesino G, Borsari S, et al. A novel mutation of the autoimmune regulator gene in an Italian kindred with autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy, acting in a dominant fashion and strongly cosegregating with hypothyroid autoimmune thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab. 2001 Oct. 86(10):4747-52.
Woeber KA. Iodine and thyroid disease. Med Clin North Am. 1991 Jan. 75(1):169-78.
Yamada M, Mori M. Mechanisms related to the pathophysiology and management of central hypothyroidism. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2008 Dec. 4(12):683-94.
Nebesio TD, McKenna MP, Nabhan ZM, Eugster EA. Newborn screening results in children with central hypothyroidism. J Pediatr. 2010 Jun. 156(6):990-3. [Medline].
Doeker BM, Pfaffle RW, Pohlenz J, Andler W. Congenital central hypothyroidism due to a homozygous mutation in the thyrotropin beta-subunit gene follows an autosomal recessive inheritance. J Clin Endocrinol Metab. 1998 May. 83(5):1762-5. [Medline].
Bonomi M, Busnelli M, Beck-Peccoz P, et al. A family with complete resistance to thyrotropin-releasing hormone. N Engl J Med. 2009 Feb 12. 360(7):731-4. [Medline].
Katakami H, Kato Y, Inada M, Imura H. Hypothalamic hypothyroidism due to isolated thyrotropin-releasing hormone (TRH) deficiency. J Endocrinol Invest. 1984 Jun. 7(3):231-3.
Niimi H, Inomata H, Sasaki N, Nakajima H. Congenital isolated thyrotrophin releasing hormone deficiency. Arch Dis Child. 1982 Nov. 57(11):877-8. [Medline].
Aoki Y, Belin RM, Clickner R, et al. Serum TSH and total T4 in the United States population and their association with participant characteristics: National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 1999-2002). Thyroid. 2007 Dec. 17 (12):1211-23.
Kajantie E, Phillips DI, Osmond C, Barker DJ, Forsen T, Eriksson JG. Spontaneous hypothyroidism in adult women is predicted by small body size at birth and during childhood. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Dec. 91(12):4953-6. [Medline].
Sawin CT, Castelli WP, Hershman JM, McNamara P, Bacharach P. The aging thyroid. Thyroid deficiency in the Framingham Study. Arch Intern Med. 1985 Aug. 145(8):1386-8.
Winther KH, Cramon P, Watt T, et al. Disease-Specific as Well as Generic Quality of Life Is Widely Impacted in Autoimmune Hypothyroidism and Improves during the First Six Months of Levothyroxine Therapy. PLoS One. 2016 Jun 3. 11(6):e0156925.
Zamfirescu I, Carlson HE. Absorption of levothyroxine when coadministered with various calcium formulations. Thyroid. 2011 May. 21(5):483-6. [Medline]. [Full Text].
Piantanida E, Gallo D, Veronesi G, et al. Masked hypertension in newly diagnosed hypothyroidism: a pilot study. J Endocrinol Invest. 2016 May 19. [Medline].
Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab. 2002 Feb. 87(2):489-99.
Negro R, Formoso G, Mangieri T, Pezzarossa A, Dazzi D, Hassan H. Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical complications. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Jul. 91(7):2587-91.
Liu Y. Clinical significance of thyroid uptake on F18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Ann Nucl Med. 2009 Jan. 23(1):17-23.
Clinical guideline, part 1. Screening for thyroid disease. American College of Physicians. Ann Intern Med. 1998 Jul 15. 129(2):141-3.
Helfand M, Redfern CC. Clinical guideline, part 2. Screening for thyroid disease: an update. American College of Physicians. Ann Intern Med. 1998 Jul 15. 129(2):144-58.
American Academy of Family Physicians. Summary of Policy Recommendations for Periodic Health Examinations. Reprint no. 510. Leawood, KS: American Academy of Family Physicians; 2002.
[Guideline] Baskin HJ, Cobin RH, Duick DS, et al. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract. 2002 Nov-Dec. 8(6):457-69.
Screening for thyroid disease: recommendation statement. Ann Intern Med. 2004 Jan 20. 140(2):125-7.
Grozinsky-Glasberg S, Fraser A, Nahshoni E, Weizman A, Leibovici L. Thyroxine-triiodothyronine combination therapy versus thyroxine monotherapy for clinical hypothyroidism: meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Jul. 91(7):2592-9.
Gullo D, Latina A, Frasca F, Le Moli R, Pellegriti G, Vigneri R. Levothyroxine monotherapy cannot guarantee euthyroidism in all athyreotic patients. PLoS One. 2011. 6(8):e22552.
Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med. 1999 Aug 19. 341(8):549-55.
Blatt AJ, Nakamoto JM, Kaufman HW. National status of testing for hypothyroidism during pregnancy and postpartum. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Mar. 97(3):777-84.
[Guideline] Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid. 2011 Oct. 21(10):1081-125. [Medline].
LeBeau SO, Mandel SJ. Thyroid disorders during pregnancy. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006 Mar. 35(1):117-36, vii.
Negro R, Formoso G, Mangieri T, Pezzarossa A, Dazzi D, Hassan H. Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical complications. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Jul. 91(7):2587-91.
Velkeniers B, Van Meerhaeghe A, Poppe K, Unuane D, Tournaye H, Haentjens P. Levothyroxine treatment and pregnancy outcome in women with subclinical hypothyroidism undergoing assisted reproduction technologies: systematic review and meta-analysis of RCTs. Hum Reprod Update. 2013 May-Jun. 19(3):251-8.
Busko M. Optimal levothyroxine doses for hypothyroidism in pregnancy. Medscape Medical News from WebMD. December 9, 2013. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/817459. Accessed: January 5, 2014.
Abalovich M, Vazquez A, Alcaraz G, et al. Adequate levothyroxine doses for the treatment of hypothyroidism newly discovered during pregnancy. Thyroid. 2013 Nov. 23(11):1479-83.
Cooper DS, Biondi B. Subclinical thyroid disease. Lancet. 2012 Mar 24. 379(9821):1142-54.
Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA. 2004 Jan 14. 291(2):228-38.
[Guideline] De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug. 97(8):2543-65. [Medline]. [Full Text].
Gyamfi C, Wapner RJ, D’Alton ME. Thyroid dysfunction in pregnancy: the basic science and clinical evidence surrounding the controversy in management. Obstet Gynecol. 2009 Mar. 113(3):702-7.
Rosario PW, Bessa B, Valadao MM, Purisch S. Natural history of mild subclinical hypothyroidism: prognostic value of ultrasound. Thyroid. 2009 Jan. 19(1):9-12. Ito M, Arishima T, Kudo T, et al. Effect of levo-thyroxine replacement on non-high-density lipoprotein cholesterol in hypothyroid patients. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Feb. 92(2):608-11.
Peleg RK, Efrati S, Benbassat C, Fygenzo M, Golik A. The effect of levothyroxine on arterial stiffness and lipid profile in patients with subclinical hypothyroidism. Thyroid. 2008 Aug. 18(8):825-30.
Cinemre H, Bilir C, Gokosmanoglu F, Bahcebasi T. Hematologic effects of levothyroxine in iron-deficient subclinical hypothyroid patients: a randomized, double-blind, controlled study. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Jan. 94(1):151-6.
Wartofsky L. Myxedema coma. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006 Dec. 35(4):687-98, vii-viii.
Turner MR, Camacho X, Fischer HD, et al. Levothyroxine dose and risk of fractures in older adults: nested case-control study. BMJ. 2011 Apr 28. 342:d2238.
Busko M. Subclinical hypothyroidism in pregnancy usually transient. Medscape Medical News from WebMD. December 20, 2013. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/818195. Accessed: December 30, 2013.
Shields BM, Knight BA, Hill AV, Hattersley AT, Vaidya B. Five-year follow-up for women with subclinical hypothyroidism in pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec. 98(12):E1941-5.

wp-1565318841709..jpg

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout /  Ubah )

Foto Google

You are commenting using your Google account. Logout /  Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout /  Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout /  Ubah )

Connecting to %s